糖尿病足溃疡的局部治疗.docx

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1、综述糖尿病足溃疡的局部治疗王颖超综述，赵明审校摘要糖尿病足溃疡是一种常见的糖尿病并发症，治疗不及时会导致截肢。糖尿病足溃疡的治疗应在全身治疗的基础上强调局部治疗，主要包括清创术、生物敷料、减轻负重、血管重建治疗（包括介入治疗、血管搭桥与干细胞治疗）、医用蛆治疗等。本文就近年来局部治疗的研究进展作一综述。第Ii即糖尿病足溃疡；清创术；生物蝌；减轻负重；血管重建；医用蛆治疗中图分类号R587,1文献标志码A文章编号1008-8199（2011）03-0312-03IoCaltreatmentofdiabeticfootulcersWANGYing-chaoreviewing,ZHAOMingche

2、ching(DepartmentofEndocrinology,SchoolofMedicine,NanjingUniversity/NanjingGeneralHospitalofNanjingMili-IaryCommand,PLA,Nanjing210002.Jiangsu,China)AbstractDiabeticfootulcersisacommoncomplicationsofdiabetes,andwillleadtolimbamputationifnottreatedtimely.Thetreatmentofdiabeticfootulcersshouldstressloca

3、ltreatmentbasedonsystemictherapy.Localtreatmentincludesdebridement,biologicaldressing,offloading,revascularization(whichcontainsinterentiontherapy,bloodvessalbypass,stemcelltherapy),medicalmaggottherapyandsoon.Inthispaper,recentprogressinlocaltreatmentwillbeintroduced.KeywordsDiabeticfootulcers;Debr

4、idement;Biologicaldressing;OffloadingiRevascularization;Medicalmaggottherapy0引世界上每2.6s就增加1位糖尿病患者，糖尿患者中每10.5s就有I个死亡口。国外统计资料显示，约有15%的糖尿病患者有足部溃疡的发生（2）。糖尿病足部溃疡是糖尿病患者致残、致死的重要原因，严重威胁糖尿病患者的健康，降低其生存质量。糖尿病患者较非糖尿病患者发生足部溃疡的危险性增高约15倍。作为糖尿病常见并发症，糖尿病足溃疡给患者带来巨大的痛苦和沉重的经济负担。影响糖尿病足溃疡愈合的因素主要有感染、血流异常和外周神经病变等。糖尿病足的病因相对复

5、杂，治疗效果不佳，是内分泌科医师面临的一个棘手问题，故深入探讨糖尿病足的治疗有重要的临床意义。1清创术糖尿病足溃疡的愈合被限制在增殖性阶段，使作者单位：210002南京，南京大学医学院临床学院（南京军区南京总医院）内分泌科匚王颖超（医学硕士）、赵明通讯作者*旦明,E-mail;ZhaOl961126.csn得基质的重建和周转无法正常进行，最终影响细胞的迁移和伤口愈合的稳定性。这种异常使生长因子无法向伤口聚集，且最终影响伤口的愈合过程。伤口清创术可使生长因子摆脱这种困境而达到愈合伤口的目的。清创术是清除过度角化和灭活的组织，清除外来物质和颗粒物质，是伤口护理的第一个关键步骤4,伤口清创术减少了伤

6、口的慢性炎性递质的产生。它降低了伤口感染的发生率，并且提供了一个使慢性伤口转变成急性伤口的理想环境。外科伤口清创术被认为是清除伤口床最有效的方式。伤口的边缘效应能够增加伤口边缘的中断力和纵向剪切力，纵向剪切力逐渐加深了伤口，底层上皮的剪切力能够扩大伤口，导致损伤加大。除了伤口中心，清除伤口边嫁也被认为是有效的减轻边缘效应的方式。相关的分析表明，清创术增加了血小板衍生生长因子-BB（PIateIetderivedgrowthfactor-BB,PDGF-BB）的疗效。目前已经意识到清创术能够通过清除坏死组织纠正部分细胞和分子功能的异常。有研究认为，清创术可使糖尿病伤口的愈合过程恢复到一般伤口的愈

7、合过程6。伤口清创术还能够通过外科的、化学的、机械的、生物的作用或是自溶现象来减少慢性炎性递质的产生。2生物敷料大量研究表明，新型生物敷料较传统敷料可大大缩短伤口的愈合时间，并可减少潜在并发症发生的危险以及护理人员的负担。生物工程皮肤和促生长类敷料已经被检测并证实对糖尿病足部溃荡的治疗有效。同种异体移植物双层次培养的皮肤替代物是一种有生命的物质，它取材于新生儿包皮，由活细胞和结构蛋白组成。美国FDA已经证实该疗法在大规模多中心的前瞻性临床试验中对于未受感染的非缺血性慢性糖尿病足部溃疡的疗效比传统的治疗方法具有明显优势。生物工程皮肤治疗的机理涉及基质降解、增加生长因子的利用率，并使干细胞和祖细胞

8、重新募集到伤口部位。生物工程皮肤在临床检测和结果中已经取得成功。生长因子在一般伤口愈合方面的关键作用已经受到广泛关注，如PDGF-BBo贝卡普勒明是一种含有0.01%的PDGF-BB的水凝胶，是目前上市唯一局部使用的皮肤伤口愈合生长因子。虽然其疗效在几项研究中已被证实，但在临床实践中仍有待考究。已经证实基因治疗和细胞治疗能够提高生长因子的运送效率8-9。自身骨髓来源的细胞敷料能够治愈对于其他治疗方式（包括生长因子和生物工程皮肤）顽固的慢性伤口。最终使得慢性伤口迅速愈合，甚至以抵抗病理生理学的方式加速伤口的愈合。在这种愈合方式中，伤口区细胞的结构重新构成，健康细胞的数量会增加。3减轻负重除了充足

9、的血液供应、及时清创、适当的伤口湿度以及感染控制外，对于糖尿病神经性足部溃疡患者来说减轻压力是一项重要的治疗手段10!。减轻压力的方式包括完全不负重：轮椅代步或是卧床、全接触式石膏固定、带有滑动底板的活动性柱形架、凉鞋或船鞋、康复拖鞋（带铸造矫形鞋垫的外科鞋）；轻便的缓冲包扎：毛毡或是泡沫、鞋子开窗（趾节，内侧，外侧或足背压力点）；辅助装置：拐杖、助行器、手杖等。全接触式石膏固定可减少溃疡部位84%92%的压力，并可促进伤口的愈合，但需要经过专门的训练才能掌握，而且由于这种方式不能够进行每天的足部和伤口的评估因而应用起来也有一定的限制。近年来简便的全接触固定被逐渐替代传统的全接触石膏固定应用于

10、糖尿病足患者，它能够方便的穿上和脱下，进行及时的足部和伤口的评估，并且在对全接触式石膏和简便的全接触式石膏的对比观察中发现两者对于糖尿病伤口的治愈率和平均愈合时间无差别，而后者的材料成本和人员需要比前者低得多。4血管重建治疗1.1 1介入治疗糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见。有文献报道双源CT可提高下肢动脉闭塞的诊断准确率、灵敏度及特异性12,对于胭动脉以下的闭塞动脉治疗介入治疗的有效率可达到70%。但也有报道指出，介入治疗有较高的再狭窄率，半年内狭窄率为50%3。介入治疗适用于小腿动脉血管没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者。应用

11、小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使缺血的肢体得到改善。有研究指出，诱导形成糖尿病的小鼠球囊扩张后并没有新生内膜形成的增加。然而对于糖尿病小鼠注射外源性胰岛素或非糖尿病小鼠行胰岛移植者，在行球囊扩张后反而引越新生内膜形成的增加。经皮球囊扩张成形术对于较大动脉如肾、骼、股动脉和腹主动脉等局限性狭窄有较好的疗效，但对于胭动脉以下的小动脉狭窄的疗效并不理想，故可用支架置入术或其他方法治疗。介入治疗相对于搭桥治疗具有很多优点，包括低发病率和低死亡率，并且需要的准备时间短，患者的住院时间也相对缩短。介入治疗再狭窄率也是值得关注的问题，由于再狭窄的形成是一个循序渐进的过程，随着再狭窄的逐渐

12、形成，肢体的侧支循环也逐渐建立。1.2 血管搭桥治疗血管搭桥，即血管旁路移植术所适用于病变血管广泛，不适宜行介入治疗的下肢血管病变患者。一个多中心的随机对照实验显示，在对于采用介入治疗和血管搭桥治疗下肢缺血的患者（其中有42$的患者已确诊为糖尿病）进行术后观察显示：术后一年内采用搭桥治疗的患者发病率、致死率和治疗费用增加，但是从长远来看，采用搭桥治疗的患者截肢率和病死率处于下降的趋势。可以推测，高龄患者应以介入治疗为首选方案。血管搭桥治疗一般选用自体血管，多选同侧的大隐静脉。根据外周动脉疾病（PeriPheralarterialdisease,PAD）特定的解剖模式，其小腿动脉和脚部动脉是共同

13、的流出点，这样的血流对于糖尿病的远期效果明显，5年内血管的再通率70$,保股率75%85%.1.3 干细J治疗新生血管的生成并不完全依赖于血管形成和动脉形成，还需要骨髓源性的循环造血干细胞。血管内皮祖细胞（endothelialprogenitorcell,EPC）作为这些干细胞的一个子集，在血管受损后改善血管的生成和使血管再内皮化。EPC是血管内皮细胞的前体细胞，主要来源于脐静脉血、成人外周血和骨髓，不仅参与胚胎血管形成，而且对出生后的血管生成过程有较强的促进作用14。这些细胞能够从很小的一部分循环单核细胞中获得，并显示出典型内皮细胞表面标志。EPC的迁移作用在2型糖尿患者中受到了影响，包括

14、没有表现出腿部缺血症状的患者。这些发现为新生血管受损机制的研究和糖尿患者严重腿部缺血的研究提供了新思路，并为未来的临床治疗提供了新途径15。EPC的错误调节、死亡或是功能缺失均会导致新生血管的内皮细胞受损。从循环系统中重新募集CD34+细胞（CD34是L-选择素的配体，主要分布于造血干细胞和某些淋巴结的血管内细胞表面，参与早期造血的调控和淋巴细胞的归巢）巳经表明了治疗缺血肢体的疗效。然而将干细胞募集到伤口仍需要其他干预措施，包括皮肤移植或生长因子和生物工程皮肤的应用。近年来，自体骨髓干细胞移植被逐渐应用于临床，但其对于近端血管再通的疗效欠佳，需要配合其他的治疗手段。5医用蛆在糖尿病足局部处理中

15、的价值蝇蛆阻止感染和促进伤口愈合的功能早在19世纪就被人认识。近年来，抗生素治疗耐药性问题又进一步引起了人们对于蝇蛆治疗的研究（16）。蝇蛆具有专食腐烂的皮肤、肌肉组织和脓血，从不进食健康组织的特性。糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏。针对糖尿病足的特点，应用医用蛆能够使病灶得到良好的控制。医用蛆主要为丝光丽蝇幼虫（蛆），丝光丽蝇是一种食腐性蝇种，一生要经过卵、幼虫（蛆）、蛹、成虫（蝇）4个时期。3龄幼虫虫体较大，摄食和分泌能力较强，临床工作中主要应用3龄幼虫。这种蛆生长在腐烂的含有大量细菌的环境中，以腐败组织为食物，不能消化健康的人体

16、组织，因此对有血运的活体组织无任何影响；而且蛆虫具有抗感染作用，尤其可使多种抗生素耐药的金黄色葡萄球菌感染得到更快的控制；它还能够促进溃疡愈合，通过产生多种生长因子，促进组织生长，且在创面蠕动可刺激正常组织修复。因此，蛆虫疗法是控制糖尿病足部溃疡创面的有效方法。6结语糖尿病足的发生与周围血管、外周神经病变有着密切的关系。它的发生和发展涉及到多种复杂的病理生理机制。通过使用清创术、生物敷耨、减轻负重、血管重建、医用蛆等治疗手段将有效延缓病情的发展，以积极治愈此类疾病。糖尿病足溃疡的治疗还需强调全身治疗，包括控制血糖、血压、感染以及戒烟、戒酒、抬高患肢，减轻下肢负重等一系列措施。1 YamamotoH,WatanabeT,YamamotoY,etal.RAGEindiabeticnephropathyJ.CurrMolMed,2007.7(8):752-757.2 A