精神状况综合评估表.docx

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1、精神状况综合评估表1 .一般外表及仪容（可多选）整齐干净口打扮合宜衣服脏乱口蓬头垢面其他/详述：2 .一般行为（可多选）口正常无异口活动增加（/过量）口活动减少/过少口异常行为（请详述）：口强迫行为口对抗行为口攻击性行为口怪异行为口破坏性行为其他/详述：3,情绪（可多选）口正常无异口经常抑郁口经常高涨口经常焦虑恐惧口周期性转变）口其他/详述：4 .思维（可多选）口正常无异口意念飘忽口思维散漫口思维迟缓口答非所问口语词新作口重复言语口言语贫乏口不言不语口强迫观念（请详述）口自杀念头（请详述）：妄想（请详述）：被迫害妄想口被控制妄想口夸大妄想口关系妄想罪恶妄想身体/疾病妄想其他/详述：5 .幻觉（

2、可多选）口没有口幻听口幻视口幻嗅口幻味幻触口其他/详述：6.认知专注能力：口少于15分钟口15至30分钟口超过30分钟近事记忆：口完整口部分受损口完全受损远事记忆：口完整口部分受损完全受损领悟能力：口好口一般口差定向能力清楚知道日期口是口否清楚知道时间口是口否清楚知道你是何人口是口否清楚知道身处何处口是口否7.自知力口不相信自己有任何精神问题口明白自己有精神问题，但不是精神病口明白自己有精神问题或精神病，但不愿意接受治疗口明白自己有精神问题或精神病，同时愿意接受治疗疾病认识口不认识部分认识完全认识接受疾病口不接受口部分接受口完全接受接受治疗口不接受口部分接受口完全接受主动复诊口完全依赖口部分直接协助口大量口头提示口口头提示口独立完成8 .服药情况主动服药口完全依赖部分直接协助口大量口头提示口口头提示口独立完成按时服药口完全依赖部分直接协助口大量口头提示口口头提示口独立完成9 .药物使用情况药物名称和剂量：10 .其他躯体疾病病史：IL睡眠很充分口充分口普通口不充分口很不充分12.整体印象及建议评估人员签名：评估日期：年月日