流行病学史调查承诺书.docx

上传人:王** 文档编号:96223 上传时间:2022-12-21 格式:DOCX 页数:1 大小:17.71KB
下载 相关 举报
流行病学史调查承诺书.docx_第1页
第1页 / 共1页
亲,该文档总共1页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《流行病学史调查承诺书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《流行病学史调查承诺书.docx(1页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、流行病学史调查承诺书按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定及自治区新冠肺炎疫情防控指挥部办公室发布的通知要求,本人承诺如实填报以下信息:1 .培训学生姓名:性别:口男女家长联系电话:2 .身份证号码:3 .单位(学校、班别):4 .现住址:5 .近14天本人是否发热(体温37.32):口是口否(若是,最高体温二)是否有到医疗机构发热门诊就诊史:口是口否6 .近14天本人有无以下症状(如有,请在相应方框内打如无则不用填写):口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促口胸闷口胸痛口腹泻7 .近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例接触史:口是口否8 .近14天本人或共同生活人

2、员是否有与新冠肺炎确诊病例密切接触者接触史:口是口否9 .近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例次密切接触者接触史:口是口否10 .近14天本人或共同生活人员是否被认定为时空伴随者:口是口否11 .近14天本人或共同生活人员是否有中高风险地区旅行史或居住史:口旅行史口居住史口否12 .近14天本人或共同生活人员是否接触过来自中高风险地区的人:口是口否13 .近14天所住小区是否有确诊新冠肺炎病例:口是口否14 .近14天是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人:口是口否15 .近28天本人或共同生活人员是否从境外、边境地区返回:口是口否(若是,请填写国家或地区)本人承诺以上调查情况填写属实。学生签名:监护人签名:

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 医学/心理学 > 预防医学、卫生学

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!