流行病学史调查承诺书.docx

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1、流行病学史调查承诺书按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定及自治区新冠肺炎疫情防控指挥部办公室发布的通知要求，本人承诺如实填报以下信息：1 .培训学生姓名：性别：口男女家长联系电话：2 .身份证号码：3 .单位（学校、班别）：4 .现住址：5 .近14天本人是否发热（体温37.32）：口是口否（若是，最高体温二）是否有到医疗机构发热门诊就诊史：口是口否6 .近14天本人有无以下症状（如有，请在相应方框内打如无则不用填写）：口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促口胸闷口胸痛口腹泻7 .近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例接触史：口是口否8 .近14天本人或共同生活人

2、员是否有与新冠肺炎确诊病例密切接触者接触史：口是口否9 .近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例次密切接触者接触史：口是口否10 .近14天本人或共同生活人员是否被认定为时空伴随者：口是口否11 .近14天本人或共同生活人员是否有中高风险地区旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否12 .近14天本人或共同生活人员是否接触过来自中高风险地区的人：口是口否13 .近14天所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：口是口否14 .近14天是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：口是口否15 .近28天本人或共同生活人员是否从境外、边境地区返回：口是口否（若是，请填写国家或地区）本人承诺以上调查情况填写属实。学生签名:监护人签名：