石楼县民宜供热有限责任公司“9·3”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

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1、石楼县民宜供热有限责任公司93一般中毒和窒息事故调查报告2023年9月3日上午9时50分许，在石楼县民宜供热有限责任公司石楼小镇锅炉房发生一起中毒和窒息事故，事故导致两人死亡，根据中华人民共和国安全生产法及生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令（2007）第493号）的规定，石楼县人民政府成立了事故调查组，按照科学、客观、公正的原则，对事故的发生经过和事故发生的原因进行了深入、细致的调查，对事故的性质和事故的责任进行了认定，并形成如下调查报告：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况本次事故发生单位为：石楼县民宜供热有限责任公司，相关单位为：辽宁鸿宇环保科技有限公司。1 .事故发生单

2、位简介石楼县民宜供热有限责任公司为石楼县城区集中供热工程项目（热源厂及一次管网）的特许经营单位，于2015年10月进驻石楼，并与石楼县住建局签订特许经营协议，经营期限30年。公司位于石楼县灵泉镇后王村走马条，法人代表为刘计军，注册资金6000万元人民币，截止目前项目总投资1.8亿元。现有员工80人，公司内设综合办公室、生产技术科、收费科、稽查科。公司建设热源厂五座，一厂燃气热水锅炉3台，二厂（小镇）燃气热水锅炉2台，三厂燃气热水锅炉2台，四厂燃气热水锅炉2台，五厂燃气热水锅炉3台。换热站40余座，现有供热能力270万而，总覆盖面积239万而，1.75万户，实际供热面积233万面。2 .事故相关

3、单位简介辽宁鸿宇环保科技有限公司是一家从事工程建设活动，设备安装改造修理等业务的公司，成立于2021年04月30日，公司坐落在辽宁省，详细地址为：辽宁省沈抚示范区翔宇路中立诚悦府60号-515（12）；辽宁鸿宇环保科技有限公司的信用代码/税号为91211500MA112EJA1F,法人是李岩松，企业的经营范围为：各类工程建设活动。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，专用设备修理，产业用纺织制成品销售，专用化学产品销售（不含危险化学品），化工产品销售（不含许可类化工产品），环保咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（二）发生事故的工程

4、项目基本情况该锅炉是由本溪锅炉集团有限公司生产的，为热水锅炉，产品型号为WNSI4-1.25/115/70-Q,产品编号为02042,设备代码为12001026420180042,制造日期为2018年11月30日，设备级别为C级。2019年10月28日，吕梁市市场监督管理局发放了特种设备安装改造维修告知单。2021年2月2日，石楼县行政审批服务管理局发放了特种设备使用登记证（编号：锅20晋JEoOol（21）,该锅炉于2021年12月17日由吕梁市综合检验检测中心做了热水锅炉内部检验报告，标明下次检验时间为2023年12月。2022年3月13日由吕梁市综合检验检测中心做了热水锅炉外部检验报告，

5、标明下次检验时间为2023年3月。2019年12月26日该锅炉由吕梁市综合检验检测中心发放了特种设备安装、改造和重大修理监督检验证书，其说明为无。2023年8月20日，石楼县民宜供热有限责任公司和辽宁鸿宇环保科技有限公司签订了锅炉污垢清洗工程合同，工程内容为清洗三台60吨位、两台20吨位燃气锅炉的污垢清洗。单价为IOoO元/吨位，共计220吨位，总价22万元。（三）事故发生经过2023年9月3日上午7时30分许，郑严带领冯铁鑫、范星池、迟志远三人来到石楼县民宜供热有限责任公司后，对三人工作进行了简单的工作分工，其中：范星池、迟志远负责对尚未完成清洗工作的公司锅炉房三台60吨锅炉继续进行清洗工作

6、，自己便带着冯铁鑫开车离开公司，（俩人开车去了哪里范星池和迟志远并不清楚），当两人清洗到中午12时10分左右时，因到了中午吃饭时间，范星池便通过微信给郑严发信息，想问其中午饭安排情况（清洗人员的饮食住宿，均由郑严安排），但一直未见消息，过了一会，范星池又通过语音方式和郑严联系，还是没有接通，于是范星池和迟志远两人就点了外卖自行解决了吃饭问题，午饭后，两人休息到14时30分许，又继续开展清洗工作，直到下午18时左右，范星池又给郑严打电话，但是仍然无法接通，然后就给已经返回辽宁的赵瑞琪打电话，告诉他一直找不见郑严和冯铁鑫，问其如何能找到他们，赵瑞琪告诉范星池：“你们可以到岔沟和小镇锅炉房找一找，于

7、是两人驾车前往查找，先到岔沟锅炉房，发现锅炉房大门紧锁，两人便在锅炉房周围找了一圈，未发现有人作业的痕迹，于是又驱车赶到小镇锅炉房进行查找，刚到锅炉房附近，就发现郑严的车停在锅炉房旁边的小区道路上，于是两人到了锅炉房内进行寻找，并大声呼喊郑严的名字，但未见回应，也未发现两人的行踪，然后两人又到了锅炉房周围和小区内进行寻找，仍然没有找见两人，这种寻找方式反复了2次，都没有任何结果。18时36分，两人开始第三次寻找，当再次返回锅炉房，两人分别爬上两台锅炉的炉顶进行查找，当范星池爬到1#20吨锅炉炉顶时，发现炉顶上的椭圆形检查人孔呈打开状态，范星池迅速爬到人孔处向内查看，发现郑严和冯铁鑫两人均趴在锅

8、炉内，于是呼喊郑严的名字，但未见应答，范星池感觉出事了，便立即用手机依次向120、119、IlO进行报警，并请求救援。（四）事故现场情况石楼小镇锅炉房位于石楼小镇社区内，西侧为社区内部道路，南侧为空地,北侧为社区B27住宅楼、东侧为C14住宅楼。死者位置位于石楼小镇锅炉房1#20吨锅炉内烟管上方。事故现场方位示意图见图1,现场平面示意图见图2。石楼小镇锅炉房粒常死亡现场方静黯图1事故现场方位示意图石豺植麟房粒常死亡现场平面东京图图2现场平面示意图（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .人员伤亡情况事故导致2人死亡。2 .直接经济损失本次事故造成的直接经济损失约为257万元。（六）其他情况事发当天

9、为晴天，环境温度为25,湿度为40.0%。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年9月3日下午18时39分，范星池和迟志远发现被困人员后，拨打T120、119和110报警。18时39分，石楼县消防大队接到报警后，立即派出救援车辆、救援人员和救援器材赶往事故现场，并向县政府和应急管理部门进行了报告，同时向民宜供热有限责任公司通报了事故情况。（二）事故现场应急处置情况2023年9月3日下午18时57分许，县消防应急救援车辆及人员、110、120、应急局、公安局、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公共事业服务中心、供暖公司等部门120余人先后抵达事故现场全力实施抢救，由于锅

10、炉检修人孔尺寸太小（椭圆形，长径400mm,短径30Onln）,救援人员无法带救援器材进入炉内进行施救，经现场讨论，决定对锅炉进行破拆施救，经过现场人员的努力，于9月4日0时55分将两名人员救出，经过现场救护人员的检查，确认两人均无生命特征。（三）医疗救治和善后情况现场救护人员对二人进行了心电图检查，确认二人均无生命特征。事故发生后，相关单位积极处置善后，己与家属达成赔偿协议，事故善后工作已全面完成，未发生影响社会稳定的现象。（四）事故应急处置评估事故发生后，县应急、公安、消防、110、120、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公用事业服务中心、供暖公司等部门及时赶赴事发现场，积极进行应急救

11、援，应急处置总体有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析1 .锅炉长时间停运未排尽炉内余水，劳务人员进入锅炉前未进行可靠通风，导致锅炉内缺氧是本起事故的直接原因之一。2 .劳务人员在进入锅炉内作业时未延长自然通风时间或采取强制通风措施,未对炉内气体成分检测、未佩戴必要的防护用品，现场未指派监护人，也是发生本起事故的直接原因之一。（二）事故相关检验检测和鉴定情况1 .涉事锅炉检修人孔呈椭圆形，经现场测量，短径300mm,长径400mm。2 .经现场勘查，涉事锅炉供电变压器的跌落开关处于断开状态，燃气管线处于断开状态。（三）其他可能因素排除排除人为因素、突发因素。（四）间接原因分析1 .石楼县民宜

12、供热有限责任公司对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，导致工程项目出现层层转包现象得不到有效制止。2 .石楼县民宜供热有限责任公司对相关方的安全管理不严不细，只与施工方签订了锅炉污垢清洗工程合同，未签订安全生产管理协议。3 .石楼县民宜供热有限责任公司对应急管理和安全生产工作不重视，相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有安全应急预案和现场处置方案，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。4 .石楼县民宜供热有限责任公司对相关方作业行为缺乏有效的监督检查，该公司虽设有安全科，但未介入本次锅炉清洗作业，未对作业过程中存在的违章指挥、违规

13、作业等行为进行监督检查，导致施工方违规组织施工、违章作业等行为得不到及时发现和纠正。5 .辽宁鸿宇环保科技有限公司违规组织施工，没有对作业人员进行有限空间知识培训，作业人员对有限空间作业危险认识不足、对作业程序不清楚，作业过程未指派监护人，是事故发生的重要原因。四、有关责任单位存在的主要问题（一）石楼县民宜供热有限责任公司对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查。（二）事故相关单位辽宁鸿宇环保科技有限公司违规将锅炉清洗工程层层转包，未与劳动者签订劳动合同，未对劳动者进行劳动安全卫生教育。（三）有关监管部门石楼

14、县交通和公用事业服务中心对供热相关工作技术管理不到位。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）在事故中死亡免予追责人员1 .郑严，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反中华人民共和国安全生产法第五十七条规定，”从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。2 .冯铁鑫，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反中华人民共和国安全生产法第五十七

15、条规定。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。（二）建议移送司法机关处理的人员李岩松，男，群众，辽宁鸿宇环保科技有限公司法人代表，安全意识淡薄，未与劳动者签订劳动合同，未依法履行对劳动者进行劳动安全卫生教育职责，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。违反中华人民共和国劳动法第五十二条规定，”用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故,减少职业危害。涉嫌重大劳动安全事故罪，根据中华人民共和国劳动法第九十二条规定，“用人单位的劳动安全设施和劳动卫生条件不符合国家规定或者未向劳动者提供必要的劳动防护用品和劳动保护设施的，由

16、劳动行政部门或者有关部门责令改正，可以处以罚款；情节严重的，提请县级以上人民政府决定责令停产整顿；对事故隐患不采取措施，致使发生重大事故，造成劳动者生命和财产损失的，对责任人员依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议移送司法机关依法追究刑事责任。（三）对有关公职人员的处理建议1 .高建勋，男，中共党员，石楼县交通和公用事业服务中心主任。作为石楼县交通和公用事业服务中心主要负责人，对安全工作落实情况督促不够，对所管理企业存在违规施工行为失察失管，对事故发生应负领导责任，建议给予谈话提醒处理，并向县安委会作出深刻检讨。2 .吴罕，男，中共党员，石楼县交通和公用事业服务中心副主任。作为石楼县交通和公用事业服务中心分管负责人，督促所管理企业相关方管理工作