省级基本医疗保险定点零售药店申请书.docx

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XX省省级基本医疗保险定点零售药店申请书（样式）申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料：（一）药品经营企业许可证和营业执照副本；（二）药品经营质量管理规范（GSP）认证证书；（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证明；（四）从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书；（五）药品经营目录（按照XX省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格）、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；（六）经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营企业许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称一中级职称一初级职称一执业药师一营业人员数其他人员合计申请内容法人代表签字：年月日（申请单位印章）XX省人力资源和社会保障厅审查意见年月日（印章）