最新《中国糖尿病足诊疗临床路径（2023版）》核心内容.docx

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1、最新中国糖尿病足诊疗临床路径（2023版）核心内容糖尿病足（DF）和下肢并发症是一种严重的慢性病，约15%的糖尿病患者为DF高危人群,5%正在经历着DF的痛苦,中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路径。在今年2023年3月，中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）于中华内分泌代谢杂志重磅发布川。指南撰写背景临床路径背景美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年以法律的形式确定了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS），用于老年医疗保险和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付。医院只

2、有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS标准时才能盈利。医疗机构必须主动改进医疗质量、控制医疗成本，以实现医院盈利。在这种背景下，临床路径（CP）应运而生。临床路径概述临床路径是指医疗、护理的相关专业人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径将同一疾病诊疗过程标准化，在保证医疗安全的基础上，实现了消耗医疗资源的最小化，1985年，临床路径在波士顿新英格兰医学中心被最早采用。临床路径的流程和设计（图1）患者入院后根据基本信息、入院诊断及相关检查判断是否需要进

3、入路径,对可以进入路径的患者依据住院的时间流程+疗效观察，规定检查和治疗项目、JIl褥和时限对路径进行设计。图1.临床路径的流程临床路径的目的降低成本：规范诊疗标准、减少缺陷失误、减少不当操作;提高效率：纠正流程缺陷、克服协作障碍、工作自动化、缩短住院时间;提高质量：专家集体共识、关键路径授权、诊疗变异监测、整体水平提高。中国糖尿病足临床路径的发展20092011年,中国临床路径（开始试点）；2013年，中国首个中国糖尿病足病临床路径发表在中华内分泌代谢杂志；2023年,中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）正式发布。内容解读达到糖尿病足的诊断标准达到糖尿病的诊断标准。具备以下DF/DFUS的

4、特点：1 ）既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；2）下肢远端的周围神经病变;3）不同程度的下肢血管病变；4）足部溃疡和（或）深层组织破坏，合并或不合并感染。排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：1）当踝肱指数（ABI）在0.90-1.30s趾肱指数（TBI）0.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不考虑周围血管病变诊断；2）只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时，再做CTx磁共振成像（MRI）或血管造影等进一步检查来辅助诊断；3）DF感染是一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断，不依赖于实验室指标和细菌培养结果；4）如果血沉（ESR）70

5、mmh,需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断；5）当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断。住院标准任何重度感染（如脓毒血症、坏死性筋膜炎）、复杂中度感染（如慢性骨髓炎）；严重肢体缺血（如间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽）；严重神经病变导致畸形或骨不连（如夏科足）；存在其他严重合并症（如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等）；或门诊治疗失败等。分类和分级系统DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用，无法通过分类或分级来预测患者的预后。就诊的医院和科室至于DF患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论，它与我国糖尿病

6、足等级中心建设和患者分级诊治标准制定是分不开的，临床需要结合患者和家属的意愿。目前部分省份已经率先成立糖尿病足联盟并正在探索适合当地情况的糖尿病足分级诊治模式。将病情危重进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心。将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院。大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构。住院目的在足溃疡的活动期，解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血，以及由此引发的严重脏器功能衰竭；如果是夏科足，还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施，以达到患肢功能性行走的目的。住院期间的处理DF的平均住院时间大概为2123天。住院期间每天的

7、处理如下：第1天：了解、判断病情（图2 ）。rtK 网3史，体检22愫检98匕C3. He体金野知足凝: 供/M祟状况处It方秦4 I fltIK”6届.定事B.In情网意6fiM里体怔.必 HOP.修他气分恢7iHiftrr*过内环境为上HHifiirl以切杼引悔为E图2.入院第1天主要诊治工作第23天：1、进一步完善相关检验和检查；2、评估患者全身状况、足部血供状况以及感染状况;3、内科治疗：第3天根据微生物培养结果和临床转归调整抗生素；4、外科治疗：为择期彻底清创术做准备、下肢血管重建术（适用于严重肢体缺血且无明显全身毒血症患者）。第45天：1、修正疾病诊断；2、评估前期方案的疗效；3、

8、内科治疗原则不变；4、彻底清创（无手术禁忌症、创面局部无严重水肿）5、血管重建术患者:1）术者查房，观察下肢血管和肢端情况、创面情况；2 ）调整抗凝药物；3）病情稳定者，考虑出院。第67天：1）抗生素降级，疗程不等；2）其余内科治疗原则不变；3）清创术后：术者查房，观察创面渗出、颜色和皮温；ESR结合MRA（若肾功能不全，选择CT平扫加二维重建），判断骨髓炎残留；4）根据创面大小,判断是否需要进一步修复术（皮肤移植或皮瓣等）。第810天：安排有条件者出院：1）适应人群：已完成修复术者；创面小/浅表，无需修复者；创面大，暂时无法修复者；骨髓炎残存可疑，需要进一步观察者；2）详细交待出院事项：血糖血压监测；饮食和运动情况；创面的观察和记录方法；预约复诊时间。未出院者，在病程记录中说明原因和继续治疗方案。第112123天：未出院者：1）敷料更换1次/每日或隔日；2）再次清创，适用于有坏死组织的创面；3）创面闭合（皮肤移植、皮瓣移植等），适用于需要闭合的创面；4）足部减压。参考文献：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).中华内分泌代谢杂志，2023,39(2):93-102.DOL103760311282-20221014-00583.