河津市宏志新型建材有限责任公司“9·6”一般机械伤害事故调查报告.docx

《河津市宏志新型建材有限责任公司“9·6”一般机械伤害事故调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河津市宏志新型建材有限责任公司“9·6”一般机械伤害事故调查报告.docx（17页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、河津市宏志新型建材有限责任公司“96”一般机械伤害事故调查报告2023年9月6日9时34分，河津市宏志新型建材有限责任公司作业人员在成品砖打包区域更换报废砖时发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失约110万元。事故发生后河津市委、市政府高度重视，依据中华人民共和国安全生产法（国家主席令第88号）生产安全事故应急条例（国务院令第708号）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，于2023年9月8日成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会和樊村镇人民政府等部门组成的“96”事故调查组（下称“事故调查组”）。开展事故调查工作。调查组设技术和应急处

2、置评估组、管理组和综合组。调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和有关单位情况，认定了事故性质，查明了相关单位和部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任，深入剖析了事故暴露出的问题，提出主要教训和整改措施建议。调查组认定，河津市宏志新型建材有限责任公司“96”一般机械伤害事故是一起因安全设施缺失,作业人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况本次事故发生单位为河津市宏志新型建材有限责任公司，该公司成立于2007年，统一社会信用

3、代码为911408823444440006,2015年5月19日换发营业执照，厂址位于河津市樊村镇固镇村，注册资本2700万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人董伟红，经营范围：加气混凝土砌块的生产；经销：建材；道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生车间概况本次事故发生地点为河津市宏志新型建材有限责任公司成品车间自动打包生产线。事故涉及设备为机器人自动打包生产线，位于成品车间，该设备2022年9月购置，生产线包括包装机、机器人、链条组成，其中包装机由百斯特公司生产，机器人（MoToMAN-PL500）由安川公司（上海）生产，链条由

4、万盛公司生产，整条生产线由3家公司共同完成安装，调试,该设备未经过安全设施竣工验收。机器人自动打包机工作流程为：成品砖由合模小车合并完成,经旋转夹具吊放至盖板链条，旋转夹具松夹抬升，盖板链条前进，积累成品砖至盖板链条前限位处，由机器人抓手从盖板链条抓至无托链条，无托链条成品砖积累5层后前进至东侧打包机进行第一次打包，打包过程中机器人抓手自动从盖板链条抓砖至无托链条，积累5层砖与东侧打包机打包完成后，自动前进，由西侧打包机打包进行第二次打包，东侧打包机进行第一次打包，机器人抓手继续从盖板链条抓砖至无托链条。（三）事故发生单位安全管理情况该公司建立了安全生产规章制度，包括安全检查制度、安全生产事故

5、隐患排查整改制度、安全事故隐患整改制度、安全培训教育制度、生产场所及设备安全措施、安全生产值班制度、动火作业管理制度、施工现场安全管理制度、班组安全活动制度、特种设备使用制度、特种作业人员管理制度、场内机动车安全管理制度、安全生产会议记录制度、“三同时”制度、防雷安全管理制度、临时工安全管理制度、伤亡事故管理规定、事故调查处理制度、消防安全管理制度等。制定了生产安全事故应急救援预案。该公司未配备专职或兼职安全管理人员。该公司未建立全员安全生产责任制；未建立各岗位安全操作规程；未进行安全生产标准化建设；未制定2023年安全生产教育和培训计划；未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作；未及

6、时报告生产安全事故。（四）事故发生经过2023年9月6日早上7时上班后，董二崩负责操作机器人自动打包机，刘佩负责放托盘，康振伟负责用叉车把打包好的成品砖转运至待装区。9时29分左右刘佩发现盖板链条上有破碎的成品砖，并告诉康振伟、董二崩需要进行更换。9时30分刘佩进入机器人作业区域开始将破碎的成品砖从盖板链条上清理出去。9时33分康振伟用叉车铲上好的成品砖运输至北侧盖板链条附近，刘佩把好的成品砖递上去，董二崩站在盖板链条上面摆放成品砖。9时34分突然机器人抓手自动落下压住正在摆放成品砖的董二崩头部，造成董二崩当场死亡。（五）事故现场情况本次事故发生地点为河津市宏志新型建材有限责任公司成品车间打包

7、区域。事故涉及的自动包装机生产线主要由链条（包括盖板链条和无托链条）、机器人抓手、包装机组成，生产线周边未设置安全防护装置，未设置“禁止进入”安全警示标志。每块砖长60cm,宽20cm,高24cm。每块砖重IOkg左右。盖板链条上每排放置2块砖，每层放置12块砖。盖板链条距离地面95Cnb宽度L2m机器人机械臂抓手与链条输送带距离为L6m。机器人机械臂抓手长L3m,宽1.3m,深25cm。机器人机械臂抓手下降采用电机（步进电机）传动。事发时打包机运行开关设置在自动状态，根据事发时视频:当作业人员董二崩进入机器人作业区域时，未对包装生产设备进行停车操作，董二崩进入机器人机械手臂下方作业时，打包机

8、正在进行打包作业，机器人机械臂不运行，随着打包机工作完成,机器人机械臂开始动作。经现场核实机器人运行与打包机运行属于联锁运行状态。河津市樊村镇邵家岭来自其他软件的地点图1项目区域位置图图2董二崩进入作业区域图片图3刘佩、董二崩更换破碎的成品砖图4机器人抓手落下挤压董二崩头部图5机器人抓手升起（7分钟左右）（六）人员伤亡和直接经济损失情况本次事故造成1人死亡，直接经济损失约IlO万元。死者：董二崩；年龄：27岁；住址：河津市樊村镇固镇村。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生时，主要负责人董伟红在西安出差，09点35分左右接到现场负责人董伟堂电话后，立即安排董伟堂负责现场

9、急救。19时左右，董伟红电话告知妻子范彩萍，让其将事故情况报至相关政府部门，距离事故发生10小时左右。樊村镇政府接到事故报告后，第一时间赶到现场，鉴于受伤人员已送往医院，立即对事故现场进行保护，责令其立即停产，等待进一步调查。组织镇村两级干部与死者家属协商赔偿事宜。河津市人民政府接到事故报告后，立即组织相关人员到达现场，对现场进行了管控，向企业下达了停产整改通知书，对事故现场进行了保护，并要求企业积极处理善后工作。（二）事故现场应急处置情况1.企业应急处置情况2023年9月6日9时34分左右，成品砖打包区域机器人机械爪下落，砸住正在输送链条上更换报废砖的作业人员董二崩，事故发生后，现场作业人员

10、刘佩立即前往人员受伤地点查看，叉车工康振伟立即关闭打包生产线急停开关，现场巡查的董伟堂立即拨打120电话，闻讯赶来的电工张明军对机器人进行手动控制,7分钟后把压在伤者董二崩头部的机械抓升起来。刘佩与康振伟进一步上前查看，发现伤者头部已变形，脑浆已经出来了，呼叫无应答。伤者受伤部位为头部，且压在机器人机械爪下，事故发生7分钟后，张明军把机器人机械爪升起时，伤者疑似已经无法自救，现场作业人员只能等待120救护车的专业人员施救。2.政府应急处置情况河津市政府相关人员到达现场后，立即对现场进行了管控，向企业下达了停产整改通知书，对事故现场进行了保护，并要求企业积极处理善后工作。（三）医疗救治和善后情况

11、10时，120救护车到达事故现场，经医护人员现场查看，确定伤者已死亡，救护车离开，董伟堂安排本公司皮卡车将伤者送往河津市人民医院太平间。20时左右，河津市宏志新型建材有限责任公司与事故死亡人员董二崩家属就民事赔偿已达成一致意见，赔偿款已由河津市宏志新型建材有限责任公司支付，向死者家属赔偿107万元。（四）事故应急处置评估河津市宏志新型建材有限责任公司现场人员对于现场的应急处置基本到位，但公司主要负责人未按照生产安全事故报告的法律法规要求及时向河津市人民政府相关部门报告，事故报告时间距离事故发生时间10小时左右，属于事故迟报。樊村镇政府和河津市人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急响应，核实事

12、故情况并立即向市委市政府主要领导做了汇报，河津市委市政府主要领导高度重视，立即安排有关部门安抚家属情绪，做好善后处理，关注社会舆情，保持社会稳定，没有造成任何不良影响。三、事故原因分析(一)直接原因分析本次事故发生的直接原因为：(1)董二崩安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，对安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，对本作业岗位存在的安全风险不了解，在生产线未停机的情况下，违规进入机器人自动包装机作业区域，致使其被正常运行的机器人抓手挤压头部,直接导致事故的发生。(2)机器人自动打包机生产线未设置相应防止人员进入危险区域的安全防护措施，周边未设置安全警示标志。(二)间接原因分析(1)河津市宏

13、志新型建材有限责任公司安全生产教育培训工作落实不到位。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训并考核合格后安排上岗，致使从业人员不具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能，不了解安全生产风险及事故应急处理措施，这是本起事故的重要原因。(2)河津市宏志新型建材有限责任公司未制定有效的自动打包机操作规程。未辨识机器人自动打包机可能存在的危险因素,并向作业人员告知，危险部位未采取有效防护措施；发生故障时，作业人员未停机，进入作业区域，这是本起事故的主要原因。(三)事故性质经调查认定，河津市宏志新型建材有限责任公司“96”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故

14、。四、有关责任单位存在的主要问题(一)河津市宏志新型建材有限责任公司存在的问题(1)安全教育培训制度落实不到位。制定了安全教育培训记录、签到表模板，平时安全教育培训采用口头传授，安全教育培训内容不符合规范要求，安全教育培训无相应的记录，无法有效落实安全教育培训效果。(2)安全隐患排查治理制度落实不到位。制定了隐患排查表，平时安全隐患排查采用经验法，未严格按照安全隐患排查表逐项进行检查，安全隐患排查治理无相应的记录，无法有效检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。(3)安全操作规程落实不到位。未制定出砖工序安全操作规程，员工作业采用口头传授，员工只会简单的操作，不熟悉生产系统联锁情况

15、，凭经验进行作业。（4）风险管控不到位。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，隐患排查、安全检查工作采用经验法，无法有效排查治理安全隐患。（5）事故报告不到位。未在事故发生后1小时内上报政府相关部门，属于迟报事故。（二）樊村镇政府存在的问题樊村镇政府作为属地管理部门，在履职过程中，检查不深入、不认真、不仔细，对生产经营单位存在的问题不能及时发现并督促整改，致使生产经营单位的问题得不到有效治理。（三）河津市应急管理局存在的问题作为安全监管部门，监管责任落实不到位，安全监管能力不足，安全检查不深入不细致，未能及时发现生产经营单位存在的安全隐患并责令整改。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对有关责任人员处理建议1 .河津市宏志新型建材有限责任公司（1）董二崩，男，26岁，打包机操作工。在打包作业线未停车情况下，违规在输送链条上处理废成品砖，违反中华人民共和国安全生产法第五十七条之规定，对事故负直接责任，鉴于本人已经死亡，免于追究其责任。中华人民共和国安全生产法第五十七条：第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。(2)刘佩：男，25岁，打包机区域巡检工。作为同班组人员，对于董二崩违规作业未进行有效制止，未起到互联互保作用。违反了中华人民共和国安全生产法第五十