江西花鼓山煤业有限公司山南井“10.30”其他事故调查报告.docx

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1、江西新余花鼓山煤业有限公司山南井“1030”一般其他事故调查报告江西新余花鼓山煤业有限公司山南井10-30一般其他事故调查组2023年11月30日一、事故煤矿基本情况-3-（一）煤矿概况-3-（二）煤矿安全生产系统情况-5-（三）煤矿安全管理和监管部门安全监管情况-7-（四）煤矿安全监管情况-8-二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况-8-（一）事故发生经过-8-（二）事故地点及现场勘查情况-9-（三）事故现场应急救援处置经过-16-（四）事故信息接报及响应情况-17-（五）医疗救治和善后情况-17-（六）事故应急处置评估-18-三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别-18-

2、四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质-18-（一）直接原因分析-18-（二）间接原因分析-18-（三）事故性质-19-五、有关责任单位存在的主要问题-20-六、对有关责任人员和责任单位的处理建议-20-（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）-20-（二）行政处罚及给予党纪、政务处分等其他处理人员（共8人）-20-（三）对责任单位的处理处罚建议-24-七、事故主要教训-24-（一）安全管理制度落实不到位-24-（二）违章作业屡禁不止-25-（三）安全教育培训流于形式-25-（四）安全监管仍有漏洞-25-八、事故防范和整改措施-25-（一）加大反“三违”力度。-25-（二）强化现场安全

3、管理。-25-（三）强化专项措施编审。-26-（四）强化双重预防机制的落实。-26-（五）强化安全教育培训。-26-（六）强化安全监管责任落实。-27-2023年10月30日11时50分左右，江西新余花鼓山煤业有限公司山南井（以下简称：山南井）南翼三采区3908大巷新乳化泵站发生一起乳化液箱侧翻压伤人员事故，造成1人遇难,直接经济损失165万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例矿山生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定，由国家矿山安全监察局江西局牵头，会同渝水区应急管理局、渝水区总工会、新余市高新区公安分局等有关单位或部门人员，成立了江西新余花鼓山煤业有限公司山南井

4、10-30一,并邀请渝水区纪实事求是、注重实 调查取证、查阅相 原因、人员伤亡和般其他事故调查组（以下简称：事故调查组）委监委介入，依法对事故开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、关资料和分析论证，查明了事故发生的经过、直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，对事故有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改和防范措施。现将事故有关报告如下。一、事故煤矿基本情况（一）煤矿概况1.基本概况山南井位于新余市渝水区下村镇与高新区马洪办事处图山村境内，始建于1985年，正式投产于1990年，主采煤层为D5煤层，设计年

5、生产能力30万吨，核定生产能力28万吨/年，低瓦斯矿井,煤层自燃、煤尘有爆炸性，水文地质类型为中等。2 .证照情况采矿许可证证号:C3600002009031120008164,有效期至2024年12月12日。安全生产许可证证号：(赣)MK安许证字(2023)01,有效期自2023年01月11日至2025年12月31日。企业性质：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9136050069096413X6,有效期至2039年6月29日。矿长吴明华，安全生产知识和管理能力考核合格证号：360502196811103097,有效期至2024年06月01日；党委书记叶永红，安全生产知识和管理能力考核合格

6、证号：360502196710283615,有效期至2025年5月5日。3 .机构设置和人员配备情况矿井安全生产组织机构完备。成立了生产技术部、安全环保科、机电科、调度信息中心、行办、党办、工会、人力资源科、财务科、采煤区、掘进区等科室和区队管理机构，任命了主要负责人、明确了职责范围。全矿在册职工570人，井下定员人数80人。该矿“五职矿长”配备齐全，党委书记叶永红、矿长吴明华、纪委书记兼工会主席饶鸿、生产副矿长胡世华、安全副矿长胡小平、总工程师易军、机电副矿长贾伟华，安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。事故发生单位为回采三区，负责南三采区3908工作面开采任务。回采三区设有区长、书

7、记、技术员和三个跟班副区长，分管领导为生产副矿长胡世华。(二)煤矿安全生产系统情况1.开拓方式矿井采用斜井开拓方式，现有5条井筒，分别为主井、副井、南风井、北翼浅部主井、东风井。主、副井位于井田中部，主井口标高+103.076m,副井口标高+10L78m,井底标高-340叫南风井位于井田东南部，井口标高+78.6m,井底标高-3273m,主要负责矿井南翼回风。北翼浅部采区布置有北翼浅部主井、东风井2个井筒，位于井田西部，北翼浅部主井井口标高+91.39m,井底标高-159m,东风井井口标高+92.94m,井底标高-97m,东风井主要负责矿井北翼回风。山南井副井、浅部采区主井敷设供水、压风、排水

8、等管路。2 .通风系统矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为机械抽出式，主井、副井、北翼浅部主井进风，南风井、东风井回风。主井、副井布置在井田中部、北翼浅部主井、东风井布置在井田西部，南风井布置在井田东南部。3 .提升、运输系统主井采用双钩箕斗提升煤炭、阡石。副井采用双钩串车提升材料、设备等。北翼浅部主井采用双钩串车提升，专用提物；T60下山采区(北翼浅部采区)暗主井采用单钩串车提升，专用提物。副井安装1台RJY55-35/180O（八）型架空乘人装置；南三采区轨道上山安装1台RJY37-32/130O（八）型架空乘人装置；北翼浅部主井安装1台RJY37-35/100O（八）型架空乘人装置运送升

9、入井人员。-34OnI水平南翼采用PRC-12/600型平巷人车运送人员，其他路段步行至工作地点。4 .供电系统矿井在地面工业广场及北翼浅部采区工业广场内分别设置变电所一座。两座变电所均采用双回路供电，6kV侧采用分段单母线配电方式。5 .排水系统矿井主排水系统采用多水平分区机械排水方式，在-LOOnI水平、-16Onl水平、-34Onl水平、3907下山分别建立了排水系统,ToOnI水平、T60m水平、-34OnI水平为一级排水，水直接排地面；3907下山为二级排水，水转排至-34OnI水平。6 .安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统矿井在地面调度室装备安全监控系统、人员位置监测系统

10、及视频监控系统；井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器;在各出入井口、重点区域出入口等地点设置了读卡分站及视频摄像头，具备联网上传功能。7 .通信系统井下建立有通信系统，在井下碉室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所安设有直通矿井调度室的电话。矿调度室安装有与本地通信网络相通的直拨电话。8 .采掘布置情况矿井布置有3个采煤工作面,2个掘进工作面，即3916.3908.3505采煤工作面；3907皮带下山和3908补切眼掘进工作面。（三）煤矿安全管理和监管部门安全监管情况1.煤矿安全管理情况（1）双重预防机制落实情况。煤矿制定有安全风险分级管控工作制度和隐患排查治理制

11、度，每月开展1次风险辨识，对风险进行分级管控，每月安全办公会分析了重大安全风险管控措施落实情况和管控效果。3908工作面下段回收及乳化泵站安装安全技术措施中对乳化液箱搬运过程中未辨识出存在侧翻伤人的风险，没有相应的管控措施。（2）安全管理制度落实情况。煤矿建立了安全生产规章制度和操作规程，但带班领导、跟班区长未对事故地点进行安全巡查和安全确认，对当班安全风险掌握不清。（3）安全教育培训情况。煤矿建立了安全教育培训制度2023年安全教育培训计划，对矿井及各区队的安全教育培训工作进行了明确，但对作业地点存在的安全风险和采取管控措施培训不够到位。（4）安全生产责任制落实情况。煤矿制定了全员安全生产责

12、任制，主要负责人和管理人员安全管理不严格，违章作业屡禁不止。2.煤矿上级公司情况山南井是安源煤业集团托管单位，安源煤业集团在新余设立了安源煤业新余矿区安全生产监管处，负责山南井驻矿安全监管工作。监管处共有5人，其中处长1人，成员4人，4名成员每周轮流驻矿，事故发生时驻矿安全员为肖伟萍。（四）煤矿安全监管情况2023年1至9月，渝水区应急管理局按照监管计划，采取“监管+专家”的方式组织对山南井进行了检查，完成了监管计划，并依法对发现的违法违规行为进行了处理处罚。二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况（一）事故发生经过2023年10月12日，矿上开会决定将南翼三采区（-22Onl）乳化泵

13、搬迁至3908大巷（-34Onl）新乳化泵站，供3908采煤工作面使用，整个搬迁安装工作要求回采三区在10月底前完成。10月30日早班，山南井回采三区区长胡小仁召开进班会,安排钳工班长刘新平（死者）、修理班长何龙道、电工班长叶新花、工人张路根共4人到-22Onl老乳化泵站，把乳化泵、乳化液箱、开关等搬运至3908大巷新乳化泵站，整个搬迁工作由刘新平负责现场指挥，并强调了安全方面注意事项。接受任务后，作业人员换装进入作业点，4人共同在-22OnI老乳化泵站把乳化泵、乳化液箱、开关等配件用料车装车（共三车）后，刘新平、何龙道先乘坐架空乘人装置到下部车场，乳化泵、乳化液箱两车经绞车道下放到下部车场后

14、，刘新平、何龙道就一起将装载有乳化泵、乳化液箱的两车设备推至3908新乳化泵站，然后刘新平安排何龙道返回到3906下部车场，等待最后一车设备下放，并说自己稍后就过来。何龙道就到3906下部车场等待另一车设备下放，此时新乳化泵站只有刘新平一个人在作业。11时50分,掘进区工人谢小保经过3908大巷乳化泵站时，发现乳化泵站处一盏矿灯照射在巷道顶部，就跑过去看，发现刘新平被乳化箱压着，他马上找到在附近作业的回采三区区长胡小仁，报告了此事。胡小仁立即赶到事故现场，看到乳化箱侧翻,刘新平被侧翻的乳化液箱一个角压在胸部，头往左侧偏，一根长1.5m撬棍斜压在刘新平的小腿。呼叫他，刘新平没有任何反应，于是组织

15、人员把刘新平从乳化液箱底下拖出来，胡小仁立即对其进行心肺复苏，没有成功。11时54分，胡小仁向矿调度信息中心报告了事故发生情况，此时，距离何龙道离开刘新平不足20分钟。(二)事故地点及现场勘查情况1.事故地点情况。事故地点位于3908(-340m)大巷新乳化泵站，该段巷道采用锚网锚索联合支护，下宽4.3m,高度4m,净断面17211)203908进去方向左侧铺设有轨道，右侧为放置设备平台。刘新平被发现时被乳化液箱一角压住胸部，头、脚都露在外面。图2事故现场图图3“1030”事故前现场示意图图4TO30”事故发生后现场示意图图5“1030”事故发生后现场俯视示意图2 .材料车和乳化液箱情况。从3908大巷进去方向的左侧为材料车，事故发生时掉道，料车长L4%宽0.75%高064m;右边为侧翻的乳化液箱，乳化液箱长2.13m,宽O.72m,高L03m,重585kg。因乳化液箱比材料车体积大，运输进来时乳化液箱是放在料车两端架子上面，用手拉葫芦固定后运进来的。图6料车