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残疾人乘车卡遗失申明（残疾人）于（残联名称）办理的残疾人乘车卡已遗失，请XX通有限公司予以注销。持卡人已知遗失乘车卡可能造成余额损失或个人信息泄露,己交办卡费25元，同意按规定补办残疾人乘车卡。申请补办乘车卡的残疾人证号（手写）：申明人签名（手写）：联系电话：申明人的身份证号（如申明人为残疾人监护人）：申明遗失时间（手写）：年月日
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