梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工“6·28”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

《梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工“6·28”较大中毒和窒息事故调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工“6·28”较大中毒和窒息事故调查报告.docx（20页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“628”较大中毒和窒息事故调查报告2023年6月28日9时20分许，重庆新宜房地产开发有限公司承建的梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程现场一污水井内发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失577.270584万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、重庆市安全生产条例等法律法规有关规定，及市委、市政府领导批示要求，成立由市应急管理局牵头，市住房城乡建委，梁平区应急管理局、区公安局、区国资委、区住房城乡建委、区总工会等单位和有关专家组成的梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“6

2、28”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请梁平区纪委监委、区检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。经事故调查组调查认定，梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“628”较大中毒和窒息事故是一起因违规开展有限空间作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）工程概况。工程名称：湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程（以下简称“事故工

3、程”）O工程地点：梁平区双桂街道雅苑D区和双桂小区（原知德小学）东侧与张星桥河之间的绿化带内，呈南北走向。工程内容：原有管道（分12段，总长度509.34m,共11个污水检查井）因变形、沉积，造成淤泥堵塞污水往旁边河道渗漏、污染水质，影响河道整体环保，包括土方开挖、管道疏通更换及附属设施等，干管长度约500m、共11个污水检查井维修更换。该工程系市政基础设施工程。工程总投资：约200万元。建设单位：重庆新梁城市建设发展集团有限公司设计单位：重庆鹏厦建筑设计有限责任公司监理单位：乐琦建设管理有限公司施工单位：重庆新宜房地产开发有限公司劳务单位：重庆本坚建筑劳务有限公司（二）工程有关单位概况。1

4、.重庆新梁城市建设发展集团有限公司（以下简称“新梁公司”），企业类型：有限责任公司（国有独资），成立日期：2004年3月3日，统一社会信用代码：915002287626580360,法定代表人：赵*,注册资本：300000万元人民币，注册地址：重庆市梁平区梁山街道人民东路A幢电信大楼9-1#、10-1#,经营范围：许可项目为建设工程施工，城市生活垃圾经营性服务，建设工程质量检测等，一般项目为工程管理服务，城乡市容管理，非居住房地产租赁，市政设施管理，水污染治理，水环境污染防治服务等。公司取得有营业执照。2 .乐琦建设管理有限公司（以下简称“乐琦公司”），企业类型：有限责任公司，成立日期：201

5、7年4月13日，统一社会信用代码：91500228MA5UHBYH1U,法定代表人：戚*,注册资本：100O万元人民币,注册地址：重庆市梁平区双桂街道钟文路10号2幢4-5,经营范围：许可项目为单建式人防工程监理；各类工程建设活动，建设工程监理。一般项目为工程管理服务，工程造价咨询业务，体育场地设施工程施工，城市绿化管理，园林绿化工程施工，房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、农林工程、机电安装工程项目的监理、勘察设计、施工及工程造价、招标代理、项目代建、工程技术咨询服务。公司取得有营业执照。3 .重庆新宜房地产开发有限公司（以下简称“新宜公司”），企业类型：有限责任公

6、司（法人独资），成立日期：2010年7月30日，统一社会信用代码：91500228559022796E,法定代表人：胡*,注册资本：20000万元人民币，注册地址：重庆市梁平区梁山街道人民东路电信大楼（自主承诺），经营范围：许可项目为房地产开发经营，建设工程施工等，一般项目为土地整治服务，非居住房地产租赁，住房租赁等。公司取得有营业执照、建筑企业资质证书、安全生产许可证等证照。4.重庆本坚建筑劳务有限公司（以下简称“本坚公司”），企业类型：有限责任公司，成立日期：2020年6月3日，统一社会信用代码：91500231MA60YC380W,法定代表人：文U*,注册资本：500万元人民币，注册地址

7、：重庆市垫江县桂阳街道新华街531号负4号；经营范围：许可项目为建筑劳务分包，各类工程建设活动，施工专业作业，一般项目为劳务服务，对外承包工程，建筑材料销售，建筑装饰材料销售。公司取得有营业执照、建筑企业资质证书、安全生产许可证等证照。（三）工程立项、审批、合同签订以及建设等情况。2022年5月31日，梁平区双桂新城开发建设管理委员会巡查发现辖区内管道淤堵破损，有污水渗漏到河道后，函告新梁公司。6月29日，新梁公司委托重庆交院和瑞工程检测技术有限公司对全段管道进行检测；7月1日，该公司出具检查报告，检测发现问题11处，主要为管道变形、沉积。8月19日，新梁公司召开第1届董事会第2次会议，同意启

8、动事故工程相关事宜。8月31日，新梁公司向梁平区发展改革委致函，申请启动事故工程。11月1日，事故工程施工单位新宜公司与劳务单位本坚公司签订建设工程劳务分包合同（合同显示签字日期11月1日）。12月20日，梁平区发展改革委批复建设单位新梁公司，同意立项；同日，建设单位新梁公司与监理单位乐琦公司签订事故工程监理合同。12月21日，建设单位新梁公司与施工单位新宜公司签订湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程施工合同；同日，监理单位乐琦公司向施工单位新宜公司下发工程开工令（监理12022）开工令001号），该工程正式开始施工。该工程开工前，建设单位新梁公司未办理施工许可证。2023年3月下旬，事故工程

9、主体完工，并投入使用。4月15日，建设单位新梁公司为事故工程验收通过以便移交行业主管部11,按有关文件要求开展精细化排查。委托第三方检测机构重庆市地矿测绘院有限公司对事故工程实施内窥精细化排查，检测时由于部分井内水位较高、检测仪器设备无防水功能，只检测了部分管道。（新梁公司欧*和何*、新宜公司周*、本坚公司肖*、重庆市地矿测绘院有限公司金*和祝*等人在场。）5月12日，第三方检测机构针对己检测管道的情况，出具检查报告和精细化排查报告。5月下旬，施工单位新宜公司现场负责人周*告知劳务单位本坚公司现场负责人肖*要做好清掏作业的准备。6月20日，肖*联系第三方检测机构检测人员金*,最后确认让其在6月

10、27日对前期未检测的管道进行检测。6月27日，第三方检测机构检测人员金*联系肖*,肖*表示管道检测的准备工作还未做好，让检测人员等待通知。6月28日，为便于开展管道检查，在肖*安排下，谢*带领临时作业人员吴*、雷*、丁*3人，对事故工程W9污水检查井进行抽水作业。（四）事故现场情况。事发位置位于重庆市梁平区湖光路竹海大道间双桂雅苑D区背后事故工程W9污水检查井内,其井深（井口到管道底部）6.088m,井盖标识为“700X800”、“雨”（设计图要求标识为“污”），见图1、图2、图3、5o图、 小路竹海大道阳光玫现城图2（现场平面示意图）图3（W9污水检查井事故位置图）图4（W9污水检查井照片）

11、图5（W9污水检查井事故人员位置示意图）（五）事故当日气象概况。根据梁平区气象观测站资料记录，2023年6月28日9时至20时，该区城区为多云天气，无降水，最高温度27.5,最低温度24.9,极大风速7.6ms,东北风。（六）人员伤亡和直接经济损失情况。1.人员伤亡情况。本次事故造成4人死亡。（1）吴*,男，59岁，身份证号码：*,户籍地址：重庆市梁平区双桂街道（2）雷*,男，57岁，身份证号码：*,户籍地址：重庆市梁平区双桂街道（3）肖*,男，35岁，身份证号码：*,户籍地址：重庆市潼南区车站(4)谢*,男，33岁，身份证号码：*,户籍地址：重庆市梁平区柏家镇2.直接经济损失情况。根据企业职

12、工伤亡事故经济损失统计标准(GB/T6721),本次事故造成直接经济损失为577.270584万元(包括4名死者工亡补助、丧葬费、抚恤金、处理事故的事务性费用等)。二、事故发生经过和应急响应处置情况(一)事故发生经过。2023年6月28日8时20分左右，在劳务单位本坚公司现场负责人肖*安排下，谢*带领作业人员吴*、雷*、丁*3人，携带抽水泵、发电机、水管、管道封堵气囊、气泵等设施设备到达事故工程，打开W9污水检查井井盖，准备先对W9污水检查井开展抽水作业。雷*、丁*负责将水泵连接水管后用绳子吊到污水井内，再将水管送到井内，然后吴*负责进入井内配合固定好水泵。9时8分，周*给肖*打电话通话13秒

13、。9时10分，肖*将下井清掏作业的照片微信传送给周9时13分左右，吴*身着下水裤沿竖向爬梯进入井内，正在井口边整理水泵的其他人听见吴*不正常的一声呼救后，立即到井口查看，发现吴*在井底精神恍惚、站立不稳。雷*见状，在没有任何防护措施情况下，进入井内对吴*进行施救。与此同时，谢*电话联系肖*,告知其现场情况。雷*下到井底后出现与吴*同样的状况，谢*见此，未理会丁*劝阻，也在没有任何防护措施情况下进入井中实施救援，同样倒在井内。9时23分左右，肖*驾车到达事故现场，见吴*、雷*、谢*3人倒在井内，随即拨打报警电话，并要求丁*一同下井救人，丁*对肖*说自己年纪大身体也不好，并劝阻肖*不能盲目施救。肖

14、*不听劝阻，也在没有任何防护措施情况下进入井中实施救援。肖*下井前，将自己手机放在井口，告知丁*救援人员打电话来后接下电话，肖*下井后，与之前先后下井的吴*、雷*、谢*3人一样倒在井内。（二）事故信息接报及响应情况。2023年6月28日9时23分，梁平区公安局指挥中心接警称梁平区湖光路有人被困污水井。9时26分，梁平区消防救援支队指挥中心接到区公安局指挥中心转警。9时26分，梁平区消防救援支队指挥中心调集梁平区双桂消防救援站4车21人迅速赶赴至湖光路事故现场。10时7分，梁平区应急管理局向市应急管理局汇报事故信息。（三）事故应急处置情况。2023年6月28日9时32分，梁平区双桂消防救援站到达

15、湖光路路口处，因车辆无法进入现场，处置人员徒步携带救生器材及救援三脚架前往现场。9时37分左右，双桂消防救援站处置人员到达事发位置，立即展开前期准备工作，采取对井内部进行有毒气体探测、空气吹扫置换，架设救援三脚架及外围警戒等措施实施救援。10时35分，4名被困人员被相继搜救出来，送梁平区人民医院紧急救治。12时许，4人均因抢救无效死亡。三、事故相关检验检测鉴定概况根据重庆法医验伤所出具的相关司法鉴定意见书证实：死者吴*血液中未检出巴比妥类、吩曝嗪类、苯二氮草类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药（重法验（2023）毒D鉴第120号）；血液中硫化氢检测结果为阴性（重法验（2023）毒D鉴第115号）；血液中检出甲烷，含量为0.000现（V/V）（重法验（2023）毒E鉴第64号）。吴*符合沼气中毒合并呼吸道内吸入液体导致急性呼吸、循环衰竭死亡（重法验（2023）病A鉴第77号）。死者雷*血液中未检出巴比妥类、吩嚷嗪类、苯二氮草类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯