查房31床5.0.docx

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1、一级护理查房老师好，我是NOB的蒙敏辉，现进行责任制整体护理一级查房，用物准备齐全，请指示。下面汇报病人情况：E15床，陈园媛，女，39岁，住院号314615,门诊拟诊拟“子宫内膜息肉”既往体健，无食物药物过敏史，患者平素月经规律，患者平素月经规则，LMP：2023-1-21,2830天/78天，经量中，无痛经，已婚已育，社保病人，住院期间由丈夫陪护。2023-1-31至我院就诊，22年12月11日患者于我院体检行经阴道子宫附件彩超提示“子宫内膜增厚并回声不均匀”，建议患者定期复查。2023年1月患者复查经阴道子宫附件彩超：子宫腔内高回声，内膜息肉？宫颈管积液。于2022-01-5到我院行宫腔

2、镜检查+子宫内膜活检，宫腔镜示子宫内膜息肉、子宫内膜炎，术后病理活检示结果：（宫腔）增生期样子宫内膜。免疫组化结果：入院后完善相关检查，结果未见异常。予完善术前相关检查于2月2日13点30分进手术室在患者在静脉全麻下行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+曼月乐环放置术，安返病房，术后生命体征平稳，少许阴道流血。现患者予二级护理，普食。BQden评分23分，自理能力评分100分，营养风险筛查评分V3分无风险，跌倒评分。分，CaPrini风险评估分，属度风险，行踝泵运动、饮食等基本预防告知。术后予头抱陕辛钠，甲硝喋静脉输液。10分钟前已测量生命体征均正常.病史汇报完毕，请老师跟我进病房查体。敲门你好我是你

3、的责任护士王护士，请问你叫什么名字（核对手腕带，扫PDA,外放声音）这位是我的上级老师，这位是我们科的护士长，这些是我的同事们，我们来给你做一个查房，时间大概12分钟，请问您需要上洗手间吗？请问您现在有哪里不舒服吗？诉疼痛时采用数字评分法让病人自己评估。（从无亶区域升起型JoLtLMjfc开始查体，洗手，打针患者看留置针，看液体，问患者知道自己在打什么液体吗，洗头了吗，早晨起床是否有刷牙洗脸，昨晚有擦身吗，有换衣服吗，若有贫血看患者的眼睑、看面色、看口唇颜色，吸氧看患者的鼻腔情况，颈部淋巴结无肿大，评估腹部情况（平卧屈膝），是否腹胀，听肠鸣音捂热听诊器，看会阴情况（需征得患者同意）看尿管，看阴道流血情况，棉签擦拭会阴部一圈闻气味、看颜色。评估患者踝泵运动的掌握情况。晚上睡得好不好，吃了些什么评估患者的饮食情况，评估患者会阴部卫生的掌握情况，关注心理（手术做完后会不会有焦虑、担心愈后担心生育情况等）做一些疾病知识的讲解。请问您有什么需要问我的吗？查体完毕洗手。感谢您的配合。现根据查体情况提出以下护理诊断：根据体查结果，分析目前病人的病情和现存的护理问题。关注病情发展、并发症预防和观察、康复功能、新发现的问题，确定当班护理措施1 .焦虑：与担心疾病影响月经有关2 .疼痛：与病情有关.知识缺乏：缺乏疾病相关知识1.潜在并发症：出血、子宫穿孔3 .潜在并发症：有感染的风险3.