口腔执业医师《口腔颌面外科学》笔记及120题练习有解析.docx

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1、口腔执业医师口腔颌面外科学笔记及120题练习有解析第一单元口腔颌面外科基本知识及基本技术基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。第一节口腔颌面外科病史记录及检查病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大

2、多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：(一)门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。1.门诊病案封面必须逐项填写。2 .每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。3 .完整的门诊病史均应包括以下各项内容：主诉;病史;体格检查;实验室检查;初步诊断;处理意见；医师完整签名等部分，可不必逐项列题。(二)撰写基本要求4 .初诊病史(1)主诉：为

3、患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。(5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或

4、尚待证实的诊断。(6)处理意见：包括下列内容之一或数项。提出进一步检查的项目(及其理由);治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)；随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;其他医疗性嘱咐;病休医嘱。(7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。5 .复诊病史(1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。(2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。(3) 一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录

5、)；记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)；根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;医师签名。(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：前已明确的主要诊断;本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果;处方记录及医师签名。二、口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。(一)一般检查1.口腔检查1 1)口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情

6、况。注思有无颜色异常、屡管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。(2)牙齿及咬合检查检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无踽坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。(3)固有口腔及口咽检查依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义;必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底

7、、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2 .颌面部检查(1)表情与意识神态检查(2)外形与色泽检查观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。(3)面部器官检查面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。(4)病变部位和性质(5)语音及听诊检查3 .颈部检查(1)一般检查观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否

8、异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及髅管。(2)淋巴结检查检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、须下;顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4 .颍颌关节检查(1)外形与关节动度

9、检查(2)咀嚼肌检查(3)下颌运动检查(4)关系检查：检查病员咬合关系是否正常、有无紊乱;覆盖程度及曲线是否正常;磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，制病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。5.涎腺检查(1)一般检查涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视对小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、大小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况;必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要

10、时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。(2)分泌功能检查定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸椽酸、维生素C和1%柠檬酸等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。定量检查：正常人每日涎液总量为100O1500ml,其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占3%5%,小涎腺则分泌更少.(二)辅助检查1 .化验检查化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情

11、况的监测有重要意义，应按常规进行。2 .穿刺检查通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出；脓肿可以抽出脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查,以进一步确定其性质。3 .活体组织检查取局部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。4 .涂片检查取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。5 .超声波检查B型超声波

12、准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。6 .X线检查7 .放射性核素检查放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131I扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。8 .电子计算机X线断层摄影(ConIPUteriZedtomography,CT)9 .磁共振成像(magneticresonanceimage,MRI)检查MRl属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同

13、解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRl检出，其软组缘的对比度还优于CT。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。第二单元麻醉与镇痛(1)局部麻醉(LOCaIanesthesia)又称局部无痛(Localanalgesia),指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。主要适用于口腔颌面外科短小手术，特别是门诊手术。临床分为冷冻麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉和阻滞麻醉等四种方法。局部麻醉药物可分为酯类和酰胺类两类药物。酯类药物具有稳定性较差，可引起过敏反应的

14、特性，包括普鲁卡因、的卡因等，其中的卡因由于毒性大，临床主要用作表面麻醉。酰胺类药物具有稳定性强，极少引起过敏反应的特性。包括利多卡因、布比卡因、卡波卡因等，利多卡因具有迅速而安全的抗室性心律失常作用，对室性心律失常的病员常作为首选的局部麻醉药，布比卡因作用强、维持时间长，特别适用于费时较久的手术，卡波卡因具有微弱的血管收缩作用，3%的纯品适用于不宜使用肾上腺素的病员。临床上使用局麻药时应注意其浓度并控制好一次最大剂量。为延缓局麻药吸收，延长局麻时间，降低毒性反应以及减少术区出血以使术野清晰，临床常在局麻药中加入肾上腺素等血管收缩药。但应掌握好加用肾上腺素的适应征并严格限制麻药中肾上腺素的浓度

15、，控制好一次注射量。局部麻醉可引起晕厥，过敏反应，中毒及其他并发症。(2)全身麻醉是指用各种麻醉药使人体产生可逆性的全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一种状态。口腔颌面外科常用的全麻方法包括：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和静吸复合麻醉。各种麻醉各有优缺点。口腔最常用的是静吸复合麻醉。绝大部分口腔颌面外科手术均需气管插管。常用的插管方式包括口腔明视插管、鼻腔明视插管、鼻腔盲探插管、气管切开插管。全麻后的正确处理是口腔颌面麻醉成功的关键步骤之一。应注意：1）拔管时机的选择2）误吸3）恶心、呕吐4）术后呼吸道梗阻。口腔颌面外科麻醉还可使用控制性低压和低温麻醉。口腔颌面外科全麻

16、具有如下特点：1）麻醉和手术相互干扰2）维持气道通畅较困难3）小儿、老年病人多4）手术出血较多5）麻醉恢复期呼吸道并发症较多。（3） 口腔颌面外科镇静、镇痛的常用方法口腔多种疾病及手术后会出现疼痛，可用药物治疗及一些物理方法减轻疼痛或消除疼痛。药物有阿司匹林、布洛芬、杜冷丁、吗啡、芬太尼等。其它方法包括针刺疗法、神经阻滞、手术、射频热凝等。（4） 口腔颌面外科重症监护的对象和内容重症监护主要用于监护术后及危重病人，其内容包括呼吸、循环、水电解质平衡、神经系统等的监测。第三单元牙及牙槽外科牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。牙拔除术本身可导致软组织（牙周组织、口腔粘膜）和骨组织