护理部质量考核标准.docx

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1、护理部质量考核标准1 .实行院长领导下的科护士长负责制。2 .护理管理实行三级管理体系：即护理部主任-科护士长-护土长（图1）三级护理管理组织结构图护理业务管理组织体系图图1护理业务组织管理体系1 .护理业务管理是护理管理的核心，是提高护理质量，培养合格人才，促进护理学科进展的根据，为此务必有健全、完善的护理业务管理体系，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。2 .护理业务分类、分级管理：即由护理管理委员会领导下，由护理制度与操作规程委员、护理质量保证委员会、护理教育委员会、感染操纵委员会等分别负责护理质量管理、护理教育、护理科研等工作。（图2）护理管理委员会护

2、理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士务必进行岗前培训。由护理部负责组织护理专业有关内容培训。如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素养及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。2、培训结束要组织考核。在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包含基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。由护理部组织实施。2、要求护士参训率达100%。3、根据专科进展需要，有计划选送护士进修学习。4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半

3、年组织一次，并记录在册。未达标准分者，予以补考直至达标。2、护理部每年对护士长进行综合考核。各级职称的考核。1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性与科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。2、护师下列职称务必每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。3、护理部每月组织护师职称下列人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。护理部调配护士权为保证病人安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组

4、长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。3、报告程序（1）正常上班时间：护士-护土长、科主任一护理部主任一分管院长（2）联夜班、节假日：护士-护土长、科主任一总值班一护理部主任一分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或者直接通知有关人员，或者向其他科室人员请求紧急援助。4、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院与护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理

5、由推诿、拒绝。5、护理应急调配小构成员务必保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。6、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。7、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小构成员进行院内院外的业务培训，提高小构成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。8、应急调配小构成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及有关

6、法律法规处置。护士准入制度随着医学模式的转变，护理专业内涵逐步加深，护理服务的范围不断拓宽；病人对健康需求值增高，法制意识增强。为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序进展，我们特制定护士准入制度。一、护理部严格执行中华人民共与国护土管理条例与山东护士管理办法实施细则，依法执业，规范执业。认真履行护士职责，自觉遵守规章制度与技术操作规程。二、独立从事临床护理工作的护士，务必取得中华人民共与国执业证书，并通过注册的护理专业人员。未通过注册的护理专业技术人员，未经护士执业注册者不得从事护士工作。护士在执业期间要求调换岗位，实行双择，遵照护士人力资源管理方案执行。三、试用期护

7、士经面试、考试、考核、健康检查合格的取得大专科学历毕业者，经人事科验证审查合格，通知护理部。进入临床科室前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格后方可进入个科室。各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教老师的指导下从事护理工作，定期、不定期进行验收。四、试用期满的护士务必通过护士执业资质考试，取得中华人民共与国执业证书与注册证方可独立从事护理工作。试用期满未取得执业证书者，一律解聘。已取得执业证书与注册证书单独执业。五、见习护士，实习护士务必在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。六、二级专科护士务必取得专科护士资质方可执业。七、一年

8、内“三基”考试经两次补考仍不合格者，不得单独从事护理工作，经培训考试合格后方可单独执业。八、对新进展的业务，须经培训，报护理部批准后方可执行。九、对注册期满未注册，违反条例被中止从事护理业务；执业道德败坏屡教不改者，与按条例规定不予注册者，一律解聘。十、发现护士超范围执业者解聘。护理部工作计划与目标管理在这一年的护理工作中，护理部将继续在院领导的带领下，紧紧围绕医院管理工作目标，在加强患者安全管理，保障患者护理安全；加大护士培训力度，提高各级护理人员技能水平；开展优质护理服务，落实责任制护理；逐步完善2011年二乙达标整改工作，确保护理质量持续改进等方面开展工作，具体计划与目标如下：一、加强制

9、度的管理与落实，保障护理安全。目标：急救物品完好率达100%,医疗护理差错发生率为05%,护理文书合格率290%。(合格标准为80分)1、加强法律法规教育，提高护士安全意识，使全体护理人员具备必要的安全管理知识，提高安全防范意识，培养护理人员严密组织、严格要求、严谨态度,避免与减少护理差错的发生。2、严格执行护理操作规范，落实“十大”安全目标管理，进一步规范不良事件上报流程，预防坠床、跌伤与压疮等不良事件的发生。3、护士长做好重点环节管理。坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，高危药品单独存放，抢救仪器保持功能状态，抢救物品完好率达100%o抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监

10、控与护理操作的环节监控，护理部不定期抽查。(1)护理人员的环节监控：对新入、新毕业护士加强管理，做到重点交接、重点跟班，重点查房。（2）病人的环节监控：新入院、新转入，疑难危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查与监控。（3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督与管理。护士长总值班不定时查房。（4）护理操作的环节监控：输液、输血、各类过敏试验，手术前准备等。尽管是日常工作，但假如一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。4、强化护理核心制度、应急预案、各类操作程序告知等知识的学习。5、完善护理文件记录，减少安全

11、隐患。规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字”原则，即客观、真实、准确、及时、完整”，既要表达综合护理问题记录，又要表达专科症状的特殊性，使护理文件标准化与规范化。6、护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究有关责任，杜绝严重差错及事故的发生。二、不断完善护理质量操纵体系，确保护理质量持续改进目标：护理管理规范化、制度化、标准化；常规器械消毒灭菌合格率100%。1、护理部于2012年重新制作月护理质量检查反馈表，针对存在问题进行整改，表达在效果评价中。2、护理单元

12、实行目标管理，护理部制定有关质量标准与检查评分细则。各护理单元认真组织实施，进行考核，通过目标管理促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。3、发挥护理质量管理委员会与质控小组职责，加大科内二级质控力度，确保全程质量管理，进一步提高夜查房质量。科内护士长每周组织质控员进行护理质量自查，护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织一次护理质量大检查。4、护理质量管理委员每季度召开一次会议，通报质量检查与抽查结果，分析存在问题，制定改进措施，对反复要求不合格进行经济处罚。5、加强手术室、口腔科及清洗包装室管理，协助院感科加大医院感染操纵力度。严格

13、遵守消毒隔离规范，作好随时消毒、终末消毒及日常消毒工作。三、加强“三基三严”培训及考核，保证基础护理质量。目标：护理人员三基三严考核合格率达100%,护理技术操作合格率达100%。（合格标准为85分）1、护理部针对2011年我院升级达标验收工作中，护理专家提出的“加强护理人员培训及考核”这一宝贵意见，结合我院实际情况（护士普遍为低年资护士），制定了2012年护理人员分层次培训计划。采取院内及院外培训相结合。坚持每月在院内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训，组织与开展各类全院性业务学习、岗前培训12次以上，护理大查房4次（每季度一次），针对疑难、危重、重大手术病人及时组织护理病例讨论及科间

14、会诊。每月科内业务学习1次，护理查房1一2次等。2、加强专科技能的培训：科室制定出专科理论与技能的培训与考核计划，定期组织考试，为培养专科护士打下扎实的基础。3、考核要求：护理部针对不一致层次护理人员进行全院理论考核14次，80分为合格，操作考核1一4次，85分为合格，不合格给予补考。科内每年进行理论及技术操作考核各210次，成绩上报护理部。4、5.12护士节组织全院护士礼仪或者技能操作比赛一次。四、加强人才培养与学科建设，提高护理队伍整体素养，提高危重病人的整体护理质量。目标：专科护士培训率逐年递增。基础护理、特护、一级护理合格率达100%o（合格标准为85分；80分）；年压疮发生次数为0（

15、除不可避免的褥疮及自带压疮）。1、在全院进行通常培训基础上，抓好骨干队伍的重点培养，要求熟练掌握护理技术，包含新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。2、护理部将采取多种渠道，为护理人员提供外出培训机会。（1）分别拟送1名护士到省医院进行骨科及心血管内科培训（2）专科护士培训：根据学科进展与医院进展需要，选派1名手术室护士到省医院进行专科护士培训（3）派护理部主任与2护士长参加省级护理管理岗位培训，以提高护理管理人员的管理理论知识与水平。（4）选派有关护理骨干外出参加省、市级乃至国家级继续教育学习或者交流,以同意新业务、新知识、新技术的学习，并将其所学知识应用到临床护理管理与护理工作实践中去。3、参加各类学术交流、发表论文。鼓励主管护师及护理本科生撰写论文一篇，向各级杂志投稿及学术交流，奖励办法按医院规定执行。4、参加刊授与好医生网站远程医学继续教育：要求完成继续教学分25分以上，中级职称务必完成I类学分5分以上.5、鼓励护士参加各类形式的学历培训,利用业余时间参加高等护理专业自学考试、电大、函大等学习。6、强化护土长查房效果，要求护士长在行政管理与业务培训上加强对新入院病人、危重疑难病人的管理与技术指导。关于危重病人应做为护士长质量督查、夜查房、护理部巡查的重点内容。五、加强护理管理，提高护士长管理水平。目标