宿迁艾森家居股份有限公司事故调查报告.docx

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1、宿迁艾森家居股份有限公司事故调查报告2020年4月2日10时50分左右，位于沐阳县耿灯镇闸西村的宿迁艾森家居股份有限公司发生一起较大火灾事故，共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。事故发生后，省市领导高度重视，省长吴政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改，要吸取教训、举一反三，查找整改各类安全隐患，抓好安全生产。市委书记张爱军，市长王昊及市委常委、常务副市长史志军第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救和善后处置工作。省应急管理厅相关处室负责人员也赶赴现场指导处置和事故调查工作。省安委会对该事故进行了挂牌督办。根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国消防法和生产安全事故报告和调查处理条

2、例等法律法规，市政府于事故当天成立宿迁艾森家居股份有限公司“42”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会、沐阳县政府派员参加，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、细致分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况事故发生单位基本情况宿迁艾森家居有限公司，成立于2016年12月22日，2019年12

3、月11日，变更为“宿迁艾森家居股份有限公司”，以下简称“艾森家居公司”），统一社会信用代码：91321322MA1N549B5B,法定代表人：张凤知，注册资本400万元整，住所：宿迁市沐阳县耿坪镇闸西村245省道西侧，公司员工43人，企业类型：股份有限公司（非上市），经营范围：家居制造、销售、自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。公司主要管理人员包括：法定代表人张凤知，负责艾森家居公司全面工作；总经理张雷，负责采购、兼裁剪组组长；厂长李安定，主要负责联系订单、销售工作；生产副厂长张小邦，负责生产进度安排、产品质量管控工作；行政负责人叶汉成，负责人

4、事、后勤、行政管理工作。艾森家居公司使用南、北2栋厂房，发生火灾事故的为北侧厂房，过火区域主要为三楼和四楼。事故厂房建设和租用情况事故厂房由孙启朋（男，1962年7月2日出生，沐阳县人）投资建设，于2012年7月底开工，2012年11月底建成。事故厂房主体框架4层、局部5层，长61.4米，宽24.2米，总建筑面积6115平方米（见图1所示）。经调查，事故厂房未办理乡村建设规划许可证、建筑工程施工许可证、竣工验收消防备案等手续。2016年12月22日，张凤知与孙启朋签订租赁合同租用北侧厂房，约定使用期限为2017年1月1日起，租期3年。2017年3月份左右正式投入生产。2019年底租赁合同到期后

5、，因疫情影响未续签合同，口头约定继续使用。事故厂房使用及布局情况事故厂房呈东西走向，主体部分共4层。其中一楼为木工车间，主要用于沙发木质内架的制作、组装，组长为花新东。二楼为扪工车间，主要用于扪皮、组装沙发成品、成品包装入库待售，组长由生产副厂长张小邦兼任。三楼为塞包粘棉车间，组长为邵翠奇。三楼北侧东、西两端分别设有楼梯。厂房从东向西共有9跨（10排立柱），两跨之间距离约为6.9米；南北为3跨（4排立柱），两跨之间距离约为8米。从东向西数第5跨、从北向南数第1跨之间区域靠南部位置，设置两处制作海绵包工作台，操作工分别为刘成俊、胡月珍；从东向西数第2跨、从北向南数第2跨之间区域摆放开棉机、充棉机

6、；从东向西数第7跨、从北向南数第2跨之间区域靠南摆放立切机，操作工为邵翠奇；从东向西数第4跨、从北向南数第3跨之间区域为塞棉工位，操作工为曹连海、严加兰、贾小耀；三楼南侧、西南侧、东南侧靠墙位置摆放原料四楼为缝纫车间和裁剪车间（见图3所示），组长分别为毕玉兰、张雷。北侧外墙靠西处堆放原料皮。中间位置堆放成品，成品堆垛西侧为原料堆放区，东侧为裁剪工段，操作工曹杨远；裁剪工段东侧为缝纫工段，操作工为毕玉兰等6人；靠东侧外墙处为打版画样工段，操作工张雷。事故发生单位生产工艺相关情况经核实，原材料海绵从淮南市鑫富泰工贸有限公司（地址：安徽省淮南市大通区洛河镇工业园区内，法定代表人：陶虎）采购。原材料弹

7、簧包从沐阳县华冲镇三友沙发辅料厂（地址：沐阳县华冲镇伍滩村，主要负责人：伍士好）采购，弹簧包主要由弹簧、无纺布等组成。原材料粘合剂（竹柏喷胶）从安吉竹柏胶水厂（地址：浙江省湖州市安吉县递铺镇青龙村，法定代表人：严植金）采购，罐体标明：胶水型号ZB-3,危规号32196,广泛用于沙发制作，属于易燃材料，在使用时要远离明火、热源，防止静电。火灾发生时相关人员分布情况事故中过火区域主要为三楼和四楼，总过火面积约3000m2o根据现场勘验、调查询问和现场指认，确认起火点位于三楼胡月珍制作海绵包的工作台附近，自东向西第5根立柱西侧约2米，距北侧墙壁约6.1米处火灾事故发生时，共有28人在作业，其中，三楼

8、车间有7人，分别是邵翠奇（立切机岗位操作工）、曹连梅（塞棉岗位操作工）、贾小耀（塞棉岗位操作工）、严加兰（塞棉岗位操作工）、刘成俊（海绵包岗位操作工，被临时调到立切机处配合裁海绵） 工，平时无固定岗位） （死者，缝纫组长）、 唐莹（死者，缝纫工）、胡月珍（海绵包岗位操作工）、高运平（死者，杂;四楼车间有7人，分别是曹杨远（裁剪工）、毕玉兰汪方霞（死者，缝纫工）、胡红梅（死者，缝纫工）、宋丽杰（受伤，缝纫工）、张正华（受伤，缝纫工）O企业审批等相关情况艾森家居公司于2016年12月22日注册成立，至事故发生时未进行投资项目备案。监督检查情况2019年以来，耿坪镇分管领导及安全生产监督管理机构工作

9、人员2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分别对艾森家居公司进行检查，检查中主要发现公司存在缺灭火器、生产车间缺安全生产制度牌、一二楼货物堆放密集等问题。县公安局耿坪派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分别对艾森家居公司进行检查，对检查发现的消防安全违法行为（火灾隐患）下达了提醒整改通知书，但对建筑物未进行消防竣工验收备案问题未按规定进行移送。2019年10月，沐阳县消防大队在全县组织开展消防安全专项检查行动，要求对全县各类废弃厂房等无手续再利用场所等十大风险点进行调查摸底，并督促整改

10、。耿坪镇未按消防安全专项检查工作要求认真开展排查整改工作。事故发生经过、应急救援情况及善后处置情况事故发生经过2020年4月2日10时50分左右，艾森家居公司北侧厂房三楼制作海绵包岗位，工人胡月珍制作好一个海绵包(60cm60cm15cm)后，在转身放置海绵包时，发现此海绵包从里面着火，并很快引燃海绵包。胡月珍就用手拍打试图灭火，同时喊“着火了，邵翠奇和刘成俊听到后立即跑过去灭火，这时火势已经扩大，邵翠奇用扫帚拍，刘成俊提着灭火器准备灭火时未拔保险销，发现灭火器压把按不动就改用扫帚拍，火势未被控制迅速蔓延扩大，现场人员邵翠奇、刘成俊、胡月珍随后各自逃散。在三楼西侧干活的杂工高运平未能成功逃生，

11、最终被烧死。火灾刚发生时，在三楼东部塞棉岗位的曹连梅、贾小耀、严加兰发现海绵包岗位起火，3人立即从东侧楼梯逃生，其中曹连梅先跑到四楼楼梯口，大喊失火了，快跑工四楼的曹杨远和毕玉兰听到后跑到东楼梯口察看，发现三楼中部位置起火，他们迅速返回四楼喊另外5人跑。因浓烟已从三楼东侧楼梯窜上四楼，7人便一起向西侧楼梯跑，但此时浓烟已从西侧楼梯及北侧窗户窜上来，并很快充满四楼，7人遂各自逃散，曹杨远从东侧楼梯跑到楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤，毕玉兰、胡红梅、唐莹、汪方霞最终被烧死。事故救援情况2020年4月2日10时50分，沐阳县119指挥中心接到火灾报警，随即调派南部新城专职队、纬二路消防站、

12、苏州路消防站8辆消防车、29名指战员赶赴现场处置。11时05分南部新城专职队首先到达现场开展处置，苏州路消防站、纬二路消防站随后到场，11时20分火势被控制，12时48分明火被扑灭。曹杨远从四楼楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤后被及时送往医院救治。接到火灾事故报告后，市委书记张爱军，副书记、市长王昊及市委常委、常务副市长史志军，沐阳县委、县政府主要负责人，市、县应急管理、消防等部门负责人第一时间赶赴现场，一线指挥火灾扑救和善后处置工作。事故善后处置情况事故发生后，沐阳县立即成立善后工作组，全力做好遇难人员家属安抚及伤者救治等工作。4月3日，艾森家居公司分别与5名死者的家属签订赔偿协议，

13、死亡人员赔偿全部到位，遗体及时火化安葬。事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。(一)死亡人员情况如下：L毕玉兰，女，1988年7月13日出生，河南省虞城县人，艾森家居公司缝纫组长。2.胡红梅，女，1973年3月19日出生，沐阳县耿坪镇梁荡村人，艾森家居公司缝纫工。3.汪方霞，女，1973年2月3日出生，沐阳县耿坪镇汪坪村人，艾森家居公司缝纫工。4.唐莹，女，1983年2月28日出生，沐阳县耿坪镇闸西村人，艾森家居公司缝纫工。5.高运平，男，1950年12月18日出生，沐阳县耿坪镇闸西村人，艾森家居公司杂工。根据沐阳县公安局物证鉴定室法医学尸

14、体检验鉴定意见，上述五名死者均符合烧死。（二）受伤人员情况如下：1.张正华，女，1972年2月4日出生，艾森家居公司缝纫工，腿部骨折。2,宋丽杰，女，1988年5月6日出生，艾森家居公司缝纫工，腰椎和右脚骨折。事故原因和事故性质事故直接原因工人在制作海绵包过程中，因摩擦、喷胶等导致海绵包上的静电不断累积，放置海绵包过程中弹簧扰动时与海绵产生间隙形成刷形放电，引燃海绵包内聚集的胶粘剂挥发的可燃气体，继而引燃海绵包及周围可燃物造成火灾。具体分析如下：1 .可燃气体的产生和积聚。生产工艺存在缺陷，制作海绵包使用的粘合剂属于易燃材料，喷粘合剂时，易挥发可燃气体在海绵包内积聚。2 .静电引发可燃气体燃烧

15、。在制作海绵包过程中产生静电，在移动和放置过程中，导致静电电荷的转移、积聚与放电。3 .原材料物证鉴定。应急管理部天津消防研究所对艾森家居公司的粘合剂（竹柏喷胶）、海绵块、海绵条和弹簧包等原材料进行了实验分析，粘合剂（竹柏喷胶）主要成分有：二氯甲烷、C6烷烧、C7烷烧、苯和甲苯，容易挥发，闪点-20C,点火能量ImJ即可点燃粘合剂的蒸气；海绵块和海绵条燃烧产物和热解产物中检出氟化氢、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁睛；弹簧包包裹物无纺布经检测材质为聚丙烯。4 .根据沐阳县气象局提供气象资料，可排除雷击引发事故。经勘验，起火部位及周边无电气线路敷设，结合沐阳县供电公司提供的事故单位用电情况，可排除电气

16、线路故障引发事故。根据事故单位负责人和员工证实，事故发生前无人员吸烟，可排除遗留火种引燃。根据现场勘验、询问笔录，事故发生时三楼窗户为关闭状态，可排除外来火源。经公安部门调查走访厂区内员工，该厂无相关人员矛盾情况反映，未发现纵火迹象。事故间接原因1 .事故发生单位艾森家居公司安全生产（消防）主体责任不落实（1）企业主要负责人漠视安全生产法律法规、漠视员工生命安全。艾森家居公司法定代表人张凤知，在公司员工多次报告海绵包着火情况后，明知海绵包制作过程中曾多次出现着火情况，却没有认真吸取教训，未采取有效技术、管理措施及时消除火灾事故隐患。（2）企业日常消防安全管理不到位。未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案；日常管理混乱，管理人员任命及相关人员消防安全职责未通过文件进行明确，企业消防安全职责不清、责任不明；职工消防安全培训不到位