南京玄武玄盛NO.2021G24C地块“820”较大起重伤害事故调查报告.docx

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1、南京玄武玄盛N0.2021G24C地块“820”较大起重伤害事故调查报告2022年8月20日16时20分许，南京玄武玄盛NO.2021G24C地块项目工地，在1#塔式起重机（以下简称“塔机”）安装作业过程中发生一起塔机倒塌事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约675万元人民币。事故发生后，省委、省政府，市委、市政府高度重视。省、市领导分别作出批示，要求全力做好事故救援、善后处置和调查处理工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规，南京市政府批准成立了南京玄武玄盛NO.2021G24C地块“820”较大起重伤害事故调查组（以下简称“事

2、故调查组”），市应急管理局、市建委、市公安局、市市场监管局、市总工会以及玄武区人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请市纪委监委参加，并聘请建筑施工、特种设备等行业领域专家和第三方检测机构参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问当事人、专家论证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。调查认定，南京玄武玄盛NO.2021G24C地块“820”较大起重伤害事故是一起因塔机连接销轴未全部安装、违规设计生产过渡节、相关安全

3、责任不落实造成的较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1 .事故发生单位情况（1）江苏庞源机械工程有限公司（以下简称“江苏庞源”），塔机安装单位。成立于2009年12月31,住所：南京市江北新区葛塘街道和鑫路37号，法定代表人：檀某某。经营范围包括建筑设备、机械设备租赁、安装等。（2）张家港市中联建设机械有限公司（以下简称“张家港中联”），过渡节（俗称调整节）生产单位。成立于1999年1月23日，住所：张家港市常阴沙珠江路19号，法定代表人：董某某。经营范围包括矿山机械、建设机械、石油化工机械制造、销售等。（3）上海泾东建筑发展有限公司（以下简称“上海泾东”），

4、施工总承包单位。成立于2005年6月29日，住所：上海市徐汇区钦州路201号443室，法定代表人：张某甲。经营范围包括房屋建筑、市政、水利、公用工程施工总承包、装修装饰等。（4）中衡设计集团工程咨询有限公司（以下简称“中衡监理”），监理单位。成立于1994年6月24日，住所：中国（江苏）自由贸易试验区苏州片区苏州工业园区八达街111号1幢8楼，法定代表人：张某乙。经营范围包括工业与民用建筑工程和市政在可行性研究、设计及施工阶段的建设监理和技术咨询等。2 .事故相关单位情况（1）南京玄盛房地产开发有限公司（以下简称“南京玄盛”），建设单位。成立于2021年7月6日，住所：南京市玄武区红山南路51

5、号1栋，法定代表人：戴某某。经营范围包括房地产开发经营等。（2） 土力建设集团有限公司（以下简称“土力建设”），桩基施工单位。成立于2008年1月29日，住所：南京市建邺区所街116号711室，法定代表人：余某。经营范围包括地基基础工程施工等。（3）陕西建设机械股份有限公司（以下简称“陕西建机”），塔机制造单位。成立于2001年12月8日，住所：陕西省西安市经开区泾渭新城泾朴路11号，法定代表人：杨某某。经营范围包括工程机械、建筑机械等。3 .施工安全监督机构南京市建筑工程质量安全监督站（以下简称“市质安站”），南京市城乡建设委员会直属事业单位。主要工作职责：依据有关法律法规、工程建设强制性标

6、准及经审查的工程设计文件，对南京市市级及以上立项的房屋建筑工程实体质量、施工安全生产和文明施工情况实施监督。（二）事发项目基本概况1 .南京玄盛NO.2021G24地块项目概况南京玄盛NO.2021G24地块位于南京市玄武区红山新城，东至北苑东路、南至规划大壮观路、西至恒嘉路、北至华飞路，总占地面积约14.4万平方米，总建筑面积约73万平方米。G24地块又分为ABCDEF六个子地块，其中涉事C地块位于项目东南侧，主要为办公及商业，总建筑面积约13.05万平方米。2 .合同签订情况（1）桩基施工合同。2022年4月，南京玄盛与土力建设签订NO.2021G24地块项目（C地块、F地块C段）桩基工程

7、施工合同，合同范围为现场和图纸范围内的钻孔灌注桩、锚杆桩。双方同时签订安全生产协议，明确各自安全生产责任。（2）总承包施工合同。2022年7月，南京玄盛与上海泾东签订NO.2021G24地块项目C地块、F地块B段、F地块C段总承包工程施工合同。双方同时签订安全生产协议，明确各自安全生产责任。（3）塔机安装合同。2022年7月，土力建设和江苏庞源签订塔机安装合同，合同范围为土力建设在工程中使用的塔机委托江苏庞源进行安装。双方同时签订机械设备施工安全协议，明确各自安全生产责任。（4）监理合同。2021年9月，南京玄盛与中衡监理签订南京玄盛G24项目ACF地块监理合同，合同范围为G24项目ACF地块

8、所有工程的施工监理服务。（5）过渡节采购合同。2022年8月，江苏庞源与张家港中联签订过渡节采购合同，双方约定由张家港中联向江苏庞源提供7528塔机过渡节一节，并提供产品制造许可证及产品合格证。（三）塔机安装情况上海泾东作为塔机的实际使用单位，使用土力建设施工许可证办理塔机安装手续，并于2022年8月开始对涉事塔机进行安装。1 .G24C地块塔机安装情况G24C地块计划安装5台塔机，现场编号分别为：1#、2#、3#、4#、5#（见图1）,安装形式为独立式，后期转为附着式（3#、4#、5#为独立式），基础全部采用预埋支腿混凝土格构柱基础。图IC地块塔机安装分布图涉事塔机为现场1#塔机，位于地块西

9、侧，采用平头式塔机，塔机型号QTZ315（STC7528P）,采用支腿固定式塔机基础，臂长75米，吊装幅度60米，塔机吨位315吨米。生产厂商陕西建机，出厂日期2020年11月2日，己办理江苏省建筑起重机械设备入库信息登记，设备编号苏AO-Too789,产权单位江苏庞源。2 .塔机安装作业流程塔机安装分为两个阶段。第一阶段为塔机基础施工，即将塔机的四个固定支脚预埋在塔机基础承台中，通过水平仪校正四个固定支腿上表面的水平度，再浇筑混凝土直至达到强度。第二阶段为塔机各构件安装，包括基础节、标准节、爬升架、回转总成及司机室、回转塔身、起重臂、平衡臂、变幅机构、平衡重等。2022年7月153,江苏庞源

10、完成基础预埋支腿的施工。8月20日，开始塔机各构件安装，至事故发生时，现场正在进行涉事塔机第二节起重臂的安装（见图2）。图2塔机已安装构件示意图（四）事故发生经过2022年8月20日上午6时，塔机安装班组（周某、吉某、王某甲、梁某某、张某丙、黎某某）陆续到达施工现场，当天的工作任务是完成G24C地块1#塔机的安装作业。班组长周某安排吉某与他配合在地面完成塔机标准件拼装任务，王某甲担任电工和塔机司机，梁某某带领张某丙、黎某某负责塔机安装。6时20分，安装拆卸工梁某某在工作微信群中上传一张过渡节销轴无法安装的照片，现场负责人朱某某在看到照片后，现场确认了过渡节安装方向，并要求梁某某使用工作销代替销

11、轴，实际上工作销也未安装。15时左右，安装人员午饭后返回现场，在过渡节销轴仍未安装的情况下，又继续安装了后平衡臂和一块配重。16时20分左右，司机王某甲在驾驶室内操作塔机，梁某某、张某丙、黎某某站在塔机平衡臂上，王某甲操作塔机，意图将起重臂第一节转至朝南，安装其余的起重臂节，当平衡臂转向塔机基础西南方位时，过渡节与预埋支腿连接处发生断裂，塔机在回转过程中倾覆，塔机上的四名工人随即坠落。现场人员立即拨打报警电话，120医护人员到达现场时，梁某某和黎某某己无生命体征，张某丙和王某甲被送医救治，张某丙后经抢救无效死亡，王某甲经救治己康复出院。经现场勘验，在塔机安装过程中，过渡节分别与预埋支腿和基础节

12、连接，上下连接面各有4个角8个接头，共需要安装16根销轴。G24C地块涉事塔机过渡节东北角下接头、东南角上接头，共4根销轴未安装，西北角下接头仅连接1根销轴，西南角下接头连接2根销轴但其中1根未安装到位，合计5根销轴未安装，1根销轴未安装到位。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约675万元人民币。（六）项目施工安全监督情况NO.2021G24项目共ABCDEF六个子地块，分阶段办理施工许可手续。2022年6月，G24C地块取得桩基工程施工许可证，市质安站依法对项目开展安全监督管理，编制了G24C地块桩基工程的建设工程施工安全监督工作计划。经查，市质安站对事

13、发地块的工程项目进展情况不熟悉，未根据现场施工实际及时调整、增加塔机安装监督内容；事发前未对涉事项目塔机安装过程进行现场安全监督抽查。二、事故应急处置及评估情况事故发生后，相关单位立即启动应急预案，迅速开展对现场伤者的抢救并相继拨打110、120电话报警和求助。110指挥中心接警后，立即将接警信息通知应急、消防等部门。市领导和市应急管理局、市建委、市公安局、市总工会等有关部门的主要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，属地政府和企业全力配合救援和善后工作，并对现场进行保护防止次生灾害。经搜索清点，现场共4人受伤，其中2人经120医护人员现场确认已无生命体征；1人送医救治，生命体征平稳；1人

14、送医抢救无效后死亡，现场救援工作于19时左右结束。本次事故现场应急救援处置及时有效，科学有序，未发生次生事故。三、事故原因分析（一）直接原因江苏庞源作为塔机安装单位，在部分销轴未安装的情况下，安拆人员违规继续进行塔机安装作业，当起重臂顺时针转动至南侧方向，塔机不能承受朝平衡臂（西南）方向的倾覆力矩，导致塔机在回转过程中倾覆。（二）间接原因1 .江苏庞源在塔机安装过程中，未按规定指定安装主管全过程监管安装工作，在销轴无法安装的情况下，未及时中止安装作业；对过渡节安全风险辨识不到位，在复测基础预埋支腿不满足安装要求的情况下，擅自使用过渡节进行补偿时未按规定及时修改安装专项施工方案；编制的塔机安装专

15、项施工方案不符合塔机使用说明书的要求，在预埋支腿施工时未检查固定框尺寸，也未使用标准节，导致预埋支腿不满足安装要求。2 .张家港中联张家港中联作为过渡节生产单位，在仅有预埋支腿之间的相对高差的情况下，未按特种设备生产有关规定设计计算，就套用陕西建机过渡节设计图（2019版）生产过渡节，且出厂时未按规定随附安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明等相关技术资料和文件，导致过渡节与预埋支腿之间的销轴难以正常安装。3 .上海泾东对江苏庞源报送的塔机安装专项施工方案审核把关不严，未发现并纠正预埋支腿的安装不符合塔机使用说明书相关要求；塔机安装作业期间，未指定专职安全生产管理

16、人员监督检查塔机安装作业情况，对江苏庞源安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现并督促其整改塔机安装实际与塔机安装专项施工方案不符的事故隐患。4 .中衡监理对上海泾东在未成立项目管理机构的情况下组织施工制止不力，且未按规定报告建设单位或主管部门；对报送的塔机安装专项施工方案审核把关不严，未发现并纠正预埋支腿的安装不符合塔机使用说明书相关要求；未安排备案总监理工程师在岗履职，项目监理部实际负责人冒用项目备案总监理工程师签名、使用备案总监理工程师执业印章审查专项施工方案；现场监理员未按要求履行旁站职责，未发现并制止塔机安装过渡节与安装专项施工方案不符的情况。5 .力建设土力建设允许上海泾东使用本单位的施工许可手续，为实际不在其施工范围内的塔机安装提供相关安装告知材料，视为事故关联方。四、对