安徽中医药大学第一附属医院门诊患者流行病学调查表.docx

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1、安徽中医药大学第一附属医院门诊患者流行病学调查表尊敬的患者您好，为了保障您及他人的生命安全，请您配合医务人员完成以下流行病学史调查：（1） .发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状；（2） .新冠肺炎患者密切接触史发病前14天内有病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（3） .疫情高发地区旅居史（含境外旅居史）。无口无以上流行病学史。有口有第条流行病学史。体温

2、：正常口异常口以上内容已阅读并知晓，真实有效，如有隐瞒自愿承担相关法律责任。姓名手机号（或身份证号）.就诊科室来源地：合肥口省内口省外口境外口就诊日期2020年二月上日（此表就诊时交医生，医生门诊结束后交导医汇总）安徽中医药大学第一附属医院门诊患者流行病学调查表尊敬的患者您好，为了保障您及他人的生命安全，请您配合医务人员完成以下流行病学史调查：（1） .发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状；（2） .新冠肺炎患者密切接触史发病前14天内有病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（3） .疫情高发地区旅居史（含境外旅居史）。无口无以上流行病学史。有口有第条流行病学史。体温：正常口异常口以上内容已阅读并知晓，真实有效，如有隐瞒自愿承担相关法律责任。姓名手机号（或身份证号）.就诊科室来源地：合肥口省内口省外口境外口就诊日期2020年二月-L日（此表就诊时交医生，医生门诊结束后交导医汇总）