安徽旭日米业有限公“5·28”较大窒息事故调查报告.docx

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1、安徽旭日米业有限公司“5-28”较大窒息事故调查报告2023年5月28日8时许，桐城市安徽旭日米业有限公司烘干车间进行排水作业时发生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失342.29万元（不含事故罚款）。事故引起省委省政府、市委市政府领导高度重视，韩俊书记作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜，尽快查清原因，严肃追责问责；王清宪省长也作出批示，要求做好事故调查和善后处置，督促企业加强安全管理，消除隐患；费高云常务副省长、钱三雄副省长及安庆市相关领导也对事故调查和应急处置提出要求；省安委会办公室对该起事故挂牌督办。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例安

2、徽省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规的规定，经安庆市人民政府授权，安庆市应急管理局牵头成立了市政府安徽旭日米业有限公司“528”较大窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”）,由市应急管理局主要负责同志任组长，市纪委监委、市应急局、市粮食和物资储备局、市总工会、市公安局、市人社局、桐城市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请市人民检察院派员参加，并选派了相关专业领域专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效，和“四不放过，的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员

3、伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。事故调查组认定：桐城市安徽旭日米业有限公司“528”窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。一、基本情况(一)事故企业情况安徽旭日米业有限公司(以下简称“旭日米业”),企业统一社会信用代码：91340881790126512Y；法定代表人：李亮；类型：有限责任公司；成立日期：2006年6月30日；注册资本：120万元整；营业期限：长期；登记机关：桐城市市场监督管理局；住所：安徽

4、省桐城市金神镇；经营范围：大米加工、销售；粮食收购。2020年7月后，旭日米业不再进行大米加工生产，仅为稻谷收储、烘干和销售。企业现有固定员工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），临时用工1人，共4人。桐城市照胜农作物种植专业合作社，统一社会信用代码：933408815970997438；法定代表人：李亮；类型：农民专业合作经济组织；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神镇香铺村旭日米业；业务范围：农作物种植等，不包括谷物烘干业务。涉事烘干中心情况:2021年9月份，旭日米业购买安装了安徽新生力股份有限公司4组每组批处理量30T及以上式循环谷物烘干机，替换了原老旧烘干机设备，2

5、022年3月份企业以桐城市照胜农作物种植专业合作社名义申报烘干机购置补贴，桐城市农机中心按照安徽省农业农村厅安徽省财政厅关于印发2021-2023年农机购置补贴实施指导意见的通知规定，给予其农机购置补贴18.76万元；2022年元月份，省委省政府出台科技强农机械强农促进农民增收行动方案（2022-2025年）,支持农业经营主体建设烘干中心；2022年5月5日桐城市人民政府发布粮食烘干实施主体遴选公告，旭日米业再次以桐城市照胜农作物种植专业合作社名义提交了申报材料，桐城市农机服务中心进行了现场核查，符合粮食烘干中心建设要求，按规定给予其10万元奖补。（二）事故发生单位安全管理情况1 .烘干中心的

6、工艺流程烘干中心由斗式提升机、生物质热风炉（提供热风）和烘干主设备（锥形仓，底部出料为螺旋推进器）构成，其工艺流程为：收购的谷物通过下料口进入斗式提升机，经过两级斗提进入烘干主设备，谷物从锥形仓顶部下料，热风炉燃烧生物质产生的热风从主设备中部进入，与谷物逆向接触烘干脱水。谷物烘干后，通过锥形仓底部螺旋推进器进入斗式提升机，从平台顶部出料，入库待售。图1谷物烘干流程示意图2 .企业安全管理情况旭日米业公司固定工作人员只有3人，为法定代表人李亮、员工包某虎和王某明。公司未明确安全管理机构、专职或兼职安全管理人员，法定代表人李亮全权负责公司安全管理。公司未能提供安全生产责任制安全教育培训制度特殊作业

7、安全管理制度等安全管理制度；未编制有限空间应急救援预案；安全教育培训流于形式；有限空间风险辨识不全；有限空间作业管理失管失控；事故基坑排水作业过程中未按照有关规定办理相关有限空间作业审批手续。（三）事故发生经过2023年5月26日至27日桐城市发生强降雨，安徽旭日米业有限公司受降水和厂区外部雨水倒灌影响，厂区内积水严重，至5月28日积水已基本退去；5月28日上午7时40分许，旭日米业法定代表人李某安排员工王某明找人排出斗提机基坑内的积水，王某明找到临时务工人员章某权帮忙；上午8时许，王某明从仓库拿出潜水泵，章某权打开基坑人孔盖板，顺爬梯下至基坑底部安放潜水泵，随后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明发

8、现后迅速进入基坑救援；8时5分许，包某虎在房间内听见王某明呼救，立即跑至斗提机基坑处，发现章某权已经歪倒并斜靠在基坑内壁，王某明在基坑内双手拉拽章某权，随后包某虎下至基坑，一手扶住爬梯，一手拉章某权，两人合力施救但未拉动，随后包某虎倒在基坑内陷入昏迷；随后李某察觉异常，安排食堂炊事员赵某兰去斗提机基坑查看情况，赵某兰在基坑入口处看见王某明站在基坑内干呕，包某虎倒在基坑底部的梯子处拉着梯子，喊了三声两人都未回应，赵某兰立即呼喊李某，李某于8时11分左右拨打附近居民姚某根电话请求救援，并跑至厂外跪地请求路人帮忙救人；约两分钟后姚某根骑电瓶车赶至现场，赵某兰向他简要说明基坑内有人被困的情况后帮忙去找

9、绳子，此时姚某根下到基坑内参与施救但未成功，随后倒在基坑底部陷入昏迷；8时15分许邻近企业嘉多宝木业公司负责人严某春听到呼救后，带领员工约20多人赶赴现场施救，严某春和嘉多宝公司生产厂长严某两人配合先后将王某明、包某虎救出至地面；8时27分许金神镇派出所教导员毛某根、民警丁某清和辅警张某3人赶到事发现场，严某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后将姚某根、章某权救出至地面，8时40分左右，第一辆120急救车到达现场，对救出人员进行救治，确认了3人（王某明、姚某根、章某权）无生命体征，1人（包某虎）昏迷，遂将昏迷者包某虎送往就近医院抢救，后续又有3辆救护车到达现场，将王某明、姚某根、章某权送到医

10、院救治。（四）事故现场情况1.事故发生地点事故发生地点位于该企业烘干中心斗式提升机的基坑处。图2厂界范围及事故点示意图大求生产车问（自2020年7月后已停川）.办公用房.Afl共他辆助用见图4事故地点厂区布置示意图2 .涉事设备勘查事故发生地点位于第一级斗式提升机的基坑，为独立的设备基坑，仅与谷物下料口漏斗相连，无其他相连管道，由此排除热风炉燃烧尾气进入事故基坑的可能。图5事故点斗提机基坑现场照片该斗提机基坑的尺寸为长3.0m、宽2.96m、深度为2.5mo正常情况下，基坑的人孔为盖板封闭状态。事发当天，因排水工作需要将人孔打开（0.5mX0.47m）,后因救援需要撬开了两块钢质盖板。图6事故

11、点斗提机基坑照片3 .检验鉴定情况5月30日事故调查组委托安徽瑞祥安全环保咨询有限公司（具有检验检测CMA资质）进行气体检测，于9时20分使用便携式一氧化碳和二氧化碳红外线分析仪（型号为GXH-3011A1）对一氧化碳进行检测，使用恒温恒流大气/颗粒物采样器（型号为MH1205）对硫化氢进行检测；同步再次使用便携式四合一气体检测报警仪进行比对检测。检测结果为基坑内氧气浓度约1416%,一氧化碳约840ppm,硫化氢未检出，可燃气未检出。4 .技术分析情况事故基坑正常情况下为长期封闭状态，通过下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑内。事发前一天（即5月27日）因强降雨和雨水倒灌致使基坑内充水，谷物下料口

12、漏斗内被积水淹没。至5月28日上午8时，基坑内尚有积水约30cmo当下料口漏斗内的谷物浸水，一是谷物呼吸耗氧，导致氧浓度降低；二是在相对封闭、缺氧、潮湿、夏季高温环境下，由各种微生物菌群作用，有机物质（如树叶、草、谷物壳、泼洒的小麦等）腐烂发酵，产生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氢等各种气体，且伴有强烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳与血红蛋白（Hb）具有极强亲和力，极易造成人体缺氧，即所谓的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他气体成分又构成了导致基坑内严重缺氧的次要因素。通过调查询问，事故当事人王某明在基坑内明显干呕，包某虎救援时迅速陷入昏迷，事故救援人员民警丁某清感觉头晕，严某发生呕吐，严某春感觉体

13、力不支，上述人员均不同程度闻到刺鼻.、腐臭味；桐城市华鑫医院对包某虎的诊断结果为一氧化碳中毒（血氧饱和度低，血红细胞含氧低）。但该浓度一氧化碳（约840ppm,事发时可能浓度更高）不足以中毒致死，排除因一氧化碳中毒直接致死的可能性，同时排除二氧化碳、甲烷、硫化氢等气体直接致死的可能性（详细分析见技术报告）。分析认为：基坑内严重缺氧造成人员窒息是该起事故的直接致死原因。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况本次事故共造成3人死亡，1人受伤，伤亡人员信息如下：1.章某权，男，69岁，户籍地：桐城市金神镇香铺村，身份证号码：342822*2011,旭日米业临时聘用务工人员，在事故中死亡。2

14、,王某明，男，60岁，户籍地：桐城市龙眠街道东关社区，身份证号码：342822*6516,旭日米业员工，在事故中死亡。3 .姚某根，男，55岁，户籍地：桐城市金神镇香铺村，身份证号码：342822*2018,旭日米业附近居民，在事故中死亡。4 .包某虎，男，61岁，户籍地：桐城市龙眠街道，身份证号码：342822*1952,旭日米业员工，在事故中受伤。2.直接经济损失情况按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）统计，事故造成直接经济损失为342.29万元（不含事故罚款）。（六）天气情况5月26日至27日桐城市发生一次强降水过程，其中26日达到暴雨级别，24小时降水量达65.7

15、毫米，27日达到大暴雨级别，24小时降水量达146.3毫米，28日是多云天气。二、事故应急处置和应急评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年5月28日8时17分许，桐城110接警；8时25分许，金神镇派出所教导员电话向金神镇常务副镇长报告；8时26分许，常务副镇长向镇党委主要负责同志报告；8时37分许，常务副镇长向镇长报告；镇长向桐城市应急局等相关部门报告；8时40分许，常务副镇长到达现场，此时救援已结束；8时46分许，桐城市应急局接110电话，同时桐城市应急局主要负责同志接到金神镇人民政府主要负责同志电话报告；8时47分许，桐城市应急局主要负责同志立即向安庆市应急局主要负责同志、分管负

16、责同志和桐城市委市政府主要负责同志、分管负责同志电话报告；9时33分许，安庆市应急局接桐城市应急局信息快报；9时36分许，安庆市应急局分管负责同志向省应急厅指挥中心电话报告；10时28分许，安庆市应急局通过应急指挥综合业务系统将事故简要情况报至省应急厅；11时34分许，安庆市应急局通过应急指挥综合业务系统将事故具体情况续报至省应急厅。（二）事故现场应急处置情况2023年5月28日8时15分许，安徽嘉多宝木业有限公司总经理严某春及生产厂长严某赶到现场，救起王某明、包某虎；8时17分许，金神镇派出所接到110指挥中心电话，立即指派教导员毛某根、民警丁某清、辅警张某赶到现场救援，同时110指挥中心协调12