执业助理医师病例分析.docx

《执业助理医师病例分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业助理医师病例分析.docx（41页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、执业助理医师病例分析病例分析5病例摘要男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“觥呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见特殊。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块

2、，膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5Cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见特殊。化验：血常规正常，尿蛋白（+）,红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mmh,肝肾功能无特殊。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见特殊，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（一）,静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。分析一、诊断及诊断根据（8分）（一）诊断左肾结核、

3、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩（二）诊断根据1 .男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2 .尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（+）,通常抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4 .胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核二、鉴别诊断（5分）1 .非特异性膀胱炎2 .泌尿系肿瘤3 .泌尿系外伤4 、进一步检查（4分）晨尿检查结核杆菌，连续三天5 、治疗原则（3分）1 .联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2 .术后继续联合用药抗结核治疗3 .左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除病例分析6病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加

4、重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，略微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/10OmmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.TC,P72次/分，R20次/分，Bp16096mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发绡，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可

5、闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻HI/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音卜），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129gL,WBC6.7109L,尿蛋白（+）,比重1.016,镜检（）,BUN：7.OmmoIZL1Cr:113UmOl/L,肝功能ALT56uL,TBIL:19.6umolL0分析一、诊断及诊断根据（8分）（一）诊断高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2 .高血压病11I期（2级，极高危险组）3 .肺部感染（二）诊断根据1 .高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗

6、；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大与肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大,心律不整，心率脉率2 .高血压病Hl期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/10OmmHg）观在Bpl60/1OOmmHg：心功能IV级3 .肺部感染：咳嗽，发烧，一-侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1 .冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）2 .心电图、超声心动图3 .X线胸片，必要时胸部CT4 .腹部B超1分5 .血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治疗原则（3分）1 .病因治疗：合理应用降血压药2 .心衰治疗：吸氧、利尿、

7、扩血管、强心药3.对症治疗：操纵感染等病例分析7病例摘要男性，60岁，心前区痛一周，加重二天i周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/9（MoommHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5C,P84次/分，R18次/分，Bpl80/1OOmmHg,通常情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平

8、软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断根据（8分）（一）诊断1 .冠心病：不稳固性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能I级2 .高血压病III期（3级，极高危险组）（二）诊断根据1 .冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息与用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2 .高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压Nl80mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断（5分）1 .急性心肌梗死2 .反流性食管炎3 .心肌炎、心包炎4 .夹层动脉瘤三、进一步检查（4分）1 .心绞痛时描记心

9、电图或者作Holter2 .病情稳固后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3 .化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4 .眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（3分）1 .休息，心电监护2 .药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3 .疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗病例分析8病例摘要男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/1OOmmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体

10、：T37,PIOo次/分，R24次/分，Bp15090mmHg,半卧位,无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绢，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部116级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：HbI34gL,WBC9.6109L,分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250109L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体卜），镜检卜）分析一、诊断及诊断根据（一）诊断1 .冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2 .高血压病III期（1级，极高危险组）3 .糖尿病2型（二）诊断根据1.老年男性，

11、持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效4 .有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绢，两肺底细小湿罗音5 .高血压病In期（1级、极高危险组），有糖尿病与吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5分）1 .心绞痛2 .高血压心脏病3 .夹层动脉瘤三、进一步检查（4分）1 .心电图、心肌酶谱2 .床旁胸片、超声心动图3 .血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则（3分）1 .心电监护与通常治疗：包含吸氧等2 .治疗急性左心衰竭与止痛（吗啡或者哌替喔）、利尿剂、血管扩张剂3 .溶栓与抗凝治疗4 .糖尿病治疗可加用胰岛素5 .高血压暂不处理，注意观察病例分析9病例摘要男性，55岁，胸骨后压

12、榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压与心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T368C,P100次/分，R20次/分，BP10060mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹与紫绢，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率10。次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STVI-5升高，QRSVl-5呈Qr型，T波倒置与室性早搏。分析-、诊断及诊断根据（8分）（一）诊

13、断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能I级（二）诊断根据1 .典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2 .心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3 .查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）1 .夹层动脉瘤2 .心绞痛3 .急性心包炎三、进一步检查（4分）1 .继续心电图检查，观察其动态变化2 .化验心肌酶谱3 .凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4 .化验血脂、血糖、肾功5 .恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分）1 .绝对卧床休息3-5天，持续

14、心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2 .溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或者t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3 .吸氧，解除疼痛：哌替噬或者吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4 .有条件与必要时行介入治疗病例分析10病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压与心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T368C,P100次/分，R20次/分，BP100

15、60mmHg,急性痛苦病容，平卧位,无皮疹与紫绢，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STVI-5升高，QRSVl-5呈Qr型，T波倒置与室性早搏。分析一、诊断及诊断根据（8分）（一）诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能I级（二）诊断根据：1 .典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2 .心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3 .查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）1 .夹层动脉瘤2 .心绞痛3 .急性心包炎三、进一步检查（4分）1 .继续心电图检查，观察其动态变化2 .化验心肌酶谱3 .凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4 .化验血脂、血糖、肾功5 .恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分）1