北京市社区老年健康服务规范（2023年版）.docx

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1、北京市社区老年健康服务规范（2023年版）为加强社区卫生服务机构老年健康服务管理，全面提升社区老年健康服务水平，根据关于印发北京市建立完善老年健康服务体系的实施方案的通知（京卫老龄（2020）13号）和国家基本公共卫生服务规范（第三版）等文件规范要求，特制定本规范，适用于北京市社区卫生服务中心。社区卫生服务中心应建立与社区（村）居委会、村卫生室、相关医疗机构、疾病预防控制机构、社会工作服务机构、老年健康服务志愿者组织等合作机制和服务网络，为老年人提供综合连续的健康服务。一、健康教育（一）服务对象辖区内65岁及以上常住老年人及其照护者。（二）服务内容1.提高老年人健康素养。结合老年人群健康状态高

2、度不均的特点，采用个体化健康指导、老年专项工作宣传、群体健康教育等方式，开展老年相关健康教育活动，促进老年人形成适合本人健康状况的健康生活方式。2 .老年专项健康教育。根据老年生理特点开展营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、口腔健康、疾病预防、合理用药、康复护理、生命观教育、失能失智预防、中医养生保健和接纳配合照护人员等健康教育。3 .老年人群常见疾病的健康教育。针对老年人常见心脑血管、呼吸系统、消化系统、常见肿瘤、精神心理等疾病的识别、处置等相关知识进行健康教育。4 .老年健康技能的健康教育。开展居家风险防范和家庭急救、开展疾病自我管理等知识的健康教育。对于康复患者提供康复护理相关健康教

3、育知识。5 .开展传染病疫情防控和公共卫生应急知识健康教育。6 .开展老年人相关政策宣传。宣传健康中国建设和积极应对老龄化国家战略精神相关理念。（三）服务流程（四）服务要求1.老年健康教育内容应通俗易懂，制作符合老年人收听和观看习惯的健康教育课件和视频资料，并确保其科学性、时效性，保证其可操作性和可实施性。2 .采用多种健康教育形式，可以通过健康宣传折页、咨询义诊、知识讲座、宣传栏、门诊诊疗（智慧健康处方）、养老机构或家庭上门巡诊等形式，也可利用微信、微博、抖音、快手等APP新媒体形式开展。3 .利用老年健康教育时间节点，如健康宣传周、全民营养周、重阳节、敬老月、重点疾病宣传日等相关时段开展相

4、应的老年健康宣传教育活动。4 .探索老年健康教育协同发展模式，为老年人提供综合连续的健康教育服务。5 .关注辖区养老机构老人健康，家医团队每季度进入管辖的养老院，针对老年人的身体及心理需求，开展体检及健康知识授课活动。（五）服务指标每年以多种形式开展老年健康周、九九重阳节和敬老月等宣传工作。每年开展老年专项宣传工作不少于2种，如老年人健康管理、口腔健康、失能失智、心理健康、防跌倒等。有针对性的开展个体健康教育指导不少于5类：如老年营养、运动、合理用药、中医药、康复、护理等。发放以老年健康知识为主题的印刷资料3种；开展老年相关公众健康咨询活动和健康知识讲座4次；老年健康知识为主题的健康教育宣传栏

5、内容应不少于1期。二、预防保健（一）服务对象辖区内常住老年人。（二）服务内容1.为老年人建立居民健康档案、家庭医生签约，并开展早期筛查与干预管理。包括为辖区老年人规范建立居民健康档案，并将健康体检、诊疗等相关信息及时更新、保存；为老年人签订服务协议，家庭医生按协议内容为老年人提供服务；通过老年人健康体检、诊疗、咨询等方式，对老年人开展疾病早期筛查，并对筛查出的疾病进行转诊，明确诊断后进行治疗或健康指导等干预。2 .老年人群重点慢性病早期筛查、早期干预及分类管理。包括通过老年人健康体检、诊疗、健康咨询、义诊等多种形式，对高血压、2型糖尿病、冠心病、中风后遗症、慢性阻塞性肺病这5种常见慢性病进行筛

6、查。将筛查出有相关疾病的老年人，分别纳入不同的慢性病管理范围，进行规范的健康管理。3 .失能、认知障碍老年人早期筛查评估与干预服务。通过老年人健康体检中“老年人生活自理能力评估、“老年人认知功能评估的主观评估和客观评判，早期筛查评估出失能和有认知障碍老年人，进行相应的干预、指导。也可以与专业机构合作开展早期筛查评估和指导。4 .老年人心理健康评估和干预服务。根据老年人健康体检中老年人情感状态评估，对老年人心理情感状态进行粗筛。对于心理情感粗筛阳性的老年人，建议到专科医疗机构进行确诊。病情稳定后在社区进行健康指导。5 .老年人群营养与健康状况监测。根据老年人健康体检中老年人健康状态自我评估、饮食

7、习惯和辅助检查中血常规结果等，对老年人的营养和健康状况进行监测。逐步开展数据汇总、分析、干预。6 .老年常见肿瘤危险因素早期干预。配合专业机构对老年人开展常见肿瘤早期筛查，如：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌的筛查。对有高危因素老年人转诊到上级医院进行确诊，并对其开展生活方式等健康指导和干预。7 .老年人口腔健康检查及口腔健康咨询。在老年人健康体检中，对老年人的口唇、齿列、咽部进行健康检查。利用“世界口腔健康日或口腔卫生宣传周等活动，与口腔专业科室或部门联合为老年人提供口腔健康教育和咨询服务。8 .对老年易感人群开展健康保护服务。提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、带状疱疹等疫苗

8、预防注射服务。根据传染病流行趋势开展应急免疫疫苗注射。按照要求做好各类疫苗的计划、注射、统计、总结、上报等。9 .跌倒预防干预指导。对有跌倒高危因素的老年人和照护人员提供跌倒预防健康教育和干预指导。10 .65岁及以上老年人健康管理、老年人中医药健康管理。组织并规范开展辖区目标人群健康体检和中医体质辨识服务，体检结果和体质辨识结果及时反馈。根据结果进行分类管理，有针对性的开展情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等健康指导。对需要转院进一步检查和诊断的老年人，协助转诊，并在2周内进行回访。IL老年人体检、就诊、转诊及健康教育。为辖区内养老机构或居家养老的老年人提供医养结合服务，内容包

9、括血压测量、末梢血血糖检测、社区或居家康复指导（参照康复服务内容）、护理技能指导（参照护理内容）、保健咨询、营养改善指导6个方面。12 .上门服务。掌握辖区内高龄、失能、行动不便老年人的基本信息。根据本机构的服务能力和技术水平，对有相关需求的目标人群，提供适宜的、规范的上门服务，包括诊疗、健康体检、健康指导、护理指导、康复指导等内容。各种服务均遵循相关的诊疗、护理等诊疗常规或操作指南，保证医疗安全。（三）服务流程辖区常住老年人（含老年服务机构内的老年人）早期筛查与干预管理血压测量、末梢血 血糖检测、康复指 导、护理技能指 导、保健咨询、营养改善指导老年人健康 管理服务体质 辨识对高龄、失能、行

10、动不便的老年人提供支持服务建立健康档案签约家庭医生重点慢性病失能、认知障碍营养健康状况常见肿瘤口腔防跌倒疫苗注射安宁疗护（四）服务要求1 .预防保健各项工作应严格按照相关文件要求落实服务数量和服务质量。2 .与街乡办事处、村居委会密切配合，加大宣传力度，使更多的老年人理解并自愿接受服务。3 .做好相关的管理和服务记录，及时更新老年人健康档案信息，利用信息化进行数据管理。（五）服务指标1.老年人家庭医生签约服务，签约率=签约老年人数/辖区老年人总数。4 .患有5种重点慢病的老年人每年至少进行1次健康评估服务。5 .老年人中医药健康管理率;老年人中医健康管理人数/辖区内65岁及以上常住老年人总数X

11、IO0%。三、疾病诊治（一）服务对象辖区内常住老年人。（二）服务内容6 .常见疾病诊治服务（1）常见病、多发病、慢性病的社区诊疗服务。重点做好老年慢病患者（包括但不限于诊断明确的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病）的咨询、诊断和治疗服务。（2）合理用药指导。针对老年人群用药特点，开展有针对性的联合用药、多重用药指导。根据老年患者具体情况，遵循有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，制定个体化给药方案，进行多重用药安全评估。为符合条件的老年签约慢性病患者优先提供长期处方服务。鼓励开设合理用药药事服

12、务咨询窗口、居家整理药箱服务等。（3）预约转诊服务。统筹区域优质卫生资源，优先为签约老年患者提供医联体内二三级医疗机构的专科预约转诊服务。经家庭医生转诊的老年患者优先就诊、检查、住院。对转诊老年患者做好跟踪服务，及时了解和掌握转诊老人的诊断治疗情况，为老人提供连续性健康服务。（4）院前急救和急诊服务。具备急救能力，能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。7 .适老化中医药适宜技术服务。积极运用中医治未病理论和方法，辨证施治老年常见病、多发病。鼓励为老年人提供中药饮片、针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。8

13、.口腔科常见疾病的识别和初步诊治服务。也可以与专业机构合作提供口腔诊疗服务。9 .居家医疗服务。对行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供居家相关医疗服务，内容主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等。10 社区老年多学科工作室服务。鼓励全科和专科医生的协作建立社区老年多学科共同服务模式，为老人提供一站式全专结合服务，确保老年人服务的连续性、协同性和综合性。（三）服务流程辖区常住老年人（四）服务要求1.社区卫生服务机构内要设置能满足老年常规诊疗服务的诊疗科室，如全科、中医科、口腔科等科室。各科室均能提供老

14、年人优先医疗服务，建立老年人优先挂号、就医绿色通道，提供人工服务窗口。对养老机构开设绿色转诊通道，落实家庭医生签约服务。家庭医生可根据需要提供老年人个性化签约服务包。11 按照医疗质量管理办法、全科临床诊疗常规等诊疗规范、操作常规、技术标准、服务指南等开展临床诊疗、急救服务活动,诊疗服务记录规范、完整（含中医药服务、口腔科服务）。加强医院感染管理和抗菌药物管理，规范处置医疗废物，促进合理用药。定期进行医疗质量分析和持续改进。12 组织开展针对老年人的院前急救培训，培训对象以社区工作者为主，包括社区工作人员、志愿者、企事业单位、警务工作者、保安等，每年至少1次。13 拓展智能化诊疗服务。为老年人

15、提供健康小屋、挂号、打印化验单、缴费等人工服务。实行一站式结算。推进诊疗信息互通共享，对转诊老年患者做好跟踪服务。有适老智能化中医药服务的设施设备和适宜技术。14 开展居家医疗、家庭病床服务。按照要求制定并落实居家医疗服务或家庭病床的各项管理制度。签订知情同意书，开展首诊和评估。对提供居家医疗服务或家庭病床服务的医务人员定期组织开展培训，每年至少2次，培训内容包括管理制度、服务规范、服务流程、专业知识和技能等。（五）服务指标1.掌握老年常见病（症）的诊疗服务能力，西医全科诊治病种数80种、中医全科诊疗病（症）种数50种。2 .规范诊疗，根据全科临床诊疗常规要求，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、骨关节病、消化系统疾病和失眠等常见慢性病症提供诊疗服务。诊疗服务记录规范、完整（含中医药服务、口腔科服务）。规范诊疗率=抽查诊疗服务记录规范且完整数/抽查记录总数XIo0%。3 .院前急救处置规范。有完整、规范的院前急救记录。组织开展针对老年人的院前急救培训,每年至少1次，培训记录完整（有通知、参加人员名单、课件、照片等）。4 .规范开展居家医疗或家庭病床服务。有完整、规范的医疗服务记录。开展的培训记录，每年至少2次。四、康复护理（一）服务对象有居家或社区康复需求的老年人。（二）服务内容1.健康档案及康复档案建立。为有需要康