建设项目卫生审查申请书填写样板doc.docx

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1、建设项目卫生审查申请书项目名称:中型餐馆申请单位:佛山市顺德区大良张三饮食店申请时间:2009年11月1日申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店申请单位地址*大良镇(街道)文秀村(居委会)会元直街235号法人代表/负责人*姓名:张三固定电话:22200000手机:13700000000身份证号码:440623000000000000联系人/卫生责任A姓名:张三固定电话:22200000手机:13700000000申请单位电子邮箱无传真22220000原卫生许可证号无总建筑面积(M2)1000总使用面积(M?)*800餐位数/床位数50注册资金(万元)40经济性质*个体职工人数10应体检人数*

2、10申请许可项目*中型餐馆1、烧卤熟肉食品:口JF含2、生吃海产品:11含J不含;3、凉菜:口含J不含(填表前请详细阅读填表说明)4、冷盘:含IJI不含;5、沙律:口含万不含基本情况6、糕点:I!含J衣含;7、裱花蛋糕:|!含JF含学校食堂:Q不含;工地食堂:口含,不含(以下由发证部门填写)收到申请书日期:登记号:经办人:单位名称:拟同意许可项目:业务科(股)室初审意见:许可项目:签名:年月日业务科(股)室审核意见:同意发证。许可项目:签名:年月曰业务科(股)长意见:许可项目:签名:年月日发证机关主管领导意见:许可项目:签名:年月曰备注:填表说明1、本申请表由建设项目申请单位填写后报佛山市顺德

3、区市场安全监管局。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写,文字要简练、字迹要清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。3、带的栏目必须填写,不能为空。4、“申请单位地址”栏中“镇(街道)”和“村(居委会)”必须填写(以最新的行政区域为准),必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”一栏只需已办领餐饮服务许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一:国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、在申请期间如遇变更(如增减建设项目内容或改变使用功能等),申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。9、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印,并逐页加盖公章,如企业没有公章,法人代表或负责人必须逐页签名。10、本申请书一式一份。

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