建设工程消防设计审核申报表（填写模版）.docx

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1、建设工程消防设计审核申报表工程名称建设单位卜&有苏司上（印章）填表日期20期年11月1日中华人民共和国公安部制建设单位XX有限公司法定代表?v主要负责人李洪联系电话13006350635工程名称XX大酒店联系人李新联系电话13006350635工程地址XX县XX路28号t找哥工日期2012.11.11计划工日期2014.01.01类别R新建口扩建口改建（口装修口建筑保温口改变用途）单位类别单位名称资质等级派僚/主要人联系人联系电话设计单位XX建筑设计有限公司甲级孙秀陈虹13006351234施工单位XX建筑工程有限公司壹级王朝宁静13006351234/监理单位XX监理公司甲级葛壮毕磊1300

2、6350635使用性质大型的人员密集场所1 .建筑总面积大于500m2的口歌舞厅口录像厅口放映厅卡孑夜总会口游艺厅口桑拿浴室口网吧口酒吧口具有娱乐功能的餐馆口具有娱乐功能的茶馆口具有娱乐功f2 .建筑总面积大于IoOom2的口托儿所的儿童用房口幼儿园的儿童用房口儿童游乐厅其1口养老院口福利院口医院的病房楼口疗养院的病房楼口中小学校的教学楼口中小学校的图书馆口中小学校的食堂口劳动密集型企业的员工集体宿舍3 .建筑总面积大于2500?的口影剧院口公共图书馆的阅览室口营业性室内健身场馆口营业性室内休闲场馆口医院的门诊楼口大学的教学楼口大学的图书馆口大学的食口劳动密集型企业的生产加工车间口寺庙口教堂4

3、 .建筑总面积大于100OOm2的R宾馆R饭店商场口市场5 .建筑总面积大于15000m2的民用机场航站楼口客运车站候二客运码头候船厅6 .建筑总面积大于20000m2的口体育场馆口会堂口公共展览馆口博物馆的展示厅立OK厅电的咖啡厅也室内儿童活动场所学校的集体宿舍堂车室的展示厅其他殊工程1. 口设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程2. 国家机关办公楼口电力调度楼口电信楼口邮政楼口防灾指挥调度楼广播电视楼口档案楼3. 除本栏第1项、第2项以外的口单体建筑面积大于40000m2的公共建筑口建筑高度超过50m的公共建筑4. 国家标准规定的一类高层住宅建筑5. 城市轨道交通工程口城市隧道工程口大型

4、发电工程口大型变配电工程6. 生产、储存易燃易爆危险物品的口工厂口仓库装卸易燃易爆危险物品的口专用车站口专用码头易燃易爆气体的口充装站口供应站口调压站易燃易爆液体的充装站口供应站口调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XX大酒店框架二51212000100001600/储罐设置位置/总容量（IT?）/设置型式浮顶罐（口外口内）口固定顶罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口卧式罐口干式口湿式）口其他储存形式口地上口半地下口地下储存物质名称/堆场储量/储存物质名称/J建筑保温材料类别QA口BDB2保温层数五使用性质外保温原有用途新建装

5、修工程装修部位Q顶棚。墙面R地面Ql隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积（m2）10000装修层数地上1-5使用性质酒店原有用途新建消防设施R室内消火栓系统R室外消火栓系统Q火灾自动报警系统Ql自动喷水灭火系统口气体灭火系统口泡沫灭火系统其他灭火系统R疏散指示标志0消防应急照明R防烟排烟系统消防电梯Ql灭火器口其他：同时提交的材料：R1.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；R2.设计单位资质证明文件；R3.消防设计文件，数量：一份（大写）； 4.专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量

6、：一份（大写）；Ql5.建设工程规划许可证明文件； 6.城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；R7.法律、行政法规规定的其他材料：建设单位授权委托书等其他需要说明的情况：此处填写以上表格中未能描述的内容。（例如某工厂车间：1号车间设有乙块发生装置，火灾危险性为甲类生产；罐区设50立方米汽油罐，火灾危险性为甲类。某住宅楼：地下为储藏室，地上1-2层为商业网点，地上3-22层为住宅。某商住楼：地下为车库、超市，地上3层为高场，地上478层为住宅。某装修工程：装修所在位置为地上下2-4层，装修面积为1200平方米，使用性质为KTV。）L此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签

7、名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2 .建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5 .表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画6 .提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。