广西妇幼领域小儿哮喘(支气管哮喘)中西医诊疗方案（试行）.docx

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1、J儿哮喘（立名管哮喘）中有住冷冷方拿一、范围本方案提出了小儿哮喘的定义、诊断、分期及调治方案，适用于16周岁以下人群哮喘的调治。二、定义小儿哮喘是儿童常见的一种反复发作的哮鸣咳喘为主症的肺系疾病。临床以发作性喉间哮鸣，喘促气急，胸闷咳嗽，呼气延长为主要特征。严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，口唇青紫等。常在清晨和（或）夜间发作或加剧。小儿哮喘相当于西医学的儿童支气管哮喘范畴。三、病因病机哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏,以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根。外因责之于感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等。发病机制为外因诱发，触动伏痰，痰随气升，

2、气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现哮鸣气喘、咳嗽胸闷、呼吸困难等症。正如证治汇补哮病日：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”本病发作期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。四、临床表现咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征,肺部满布呼气相哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。

3、肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是由位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到呼气相哮鸣音。此外在体格检查还应注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等。哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命（危及生命的哮喘发作）。五、辅助检查（一）血常规。白细胞总数可正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。（二）肺通气功能检测。肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，主要用

4、于5岁以上患儿。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率,13%有助于确诊为哮喘。（三）胸部影像学检查。此检查不需常规进行。对于诊断困难，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等）、慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，可依据临床症状选择进行胸部X线平片或CT检查。（四）过敏状态检测。变应原皮肤点刺试验和皮内试验法，或血清特异性IgE测定有助于评估患儿过敏状态，识别过敏原，协助诊断及指导规避措施，脱敏治疗。（五）支气管镜检查。反复喘息或咳嗽儿童

5、，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道内膜结核、先天性呼吸系统畸形等,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。（六）气道炎症指标检测。呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定与血液中嗜酸性粒细胞的水平相关。FeNo的动态测定可作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标。六、诊断（一）中医诊断。1.发作期（急性发作期）。（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷；舌淡苔白，脉浮滑。（2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红；舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。（3）外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕；舌

6、红苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数。2.迁延期（急性发作期）。（1）气虚痰恋：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便澹；舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱。（2）肾虚痰恋：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚,咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长；舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟。（2）阴虚痰阻：气喘、咳痰、痰粘难咯、咳嗽无力、盗汗、形体消瘦、便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。3.缓解期（临床缓解期）。（1）肺脾气虚：乏力自汗，易于感冒，面色淡白；舌淡苔薄白，脉细无力。（2）脾肾两虚：食少便滤，倦

7、怠乏力，面色少华；舌淡苔少，脉缓无力。（3）肺肾阴虚：喘促、动则气喘，干咳少痰，痰粘难咯，咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热,口咽干燥，手足心热，便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。（二）西医诊断。1 ,符合以下14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑或哭闹）等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（

8、5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200-400g）后15分钟第一秒用力呼气量（FEVi）增加212%。抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯治疗4周，FEVl增加212%。支气管激发试验阳性。最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）均值213%。应尽量进行肺通气功能检查以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足或诊断过度，便于哮喘的长期规范控制治疗。2 .西医临床分期。哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。（1）急性发

9、作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。(2)慢性持续期：近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。(3)临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。3 .严重程度的分级哮喘急性发作的程度分级，有助于正确评估病情，以便及时给予有效的治疗。26岁见表1,80前：50-80SABA治疗前：50SABA治疗后：60检查后：60-800.90-0.940.900.90血氧饱和度（吸0.900.94空气）注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级

10、；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效B2受体激动剂。表26岁儿童哮喘急性发作严重度分级症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）20.920.92讲话方式能成句说单字脉率（次min）200（03岁）180（45岁）紫为无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失注：血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；需要考虑儿童的正常语言发育过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级Q七、治疗方案（一）中医治疗。1.辨证内服中药。（1）发作期。寒性哮喘。治法：温肺化痰，降气平喘。推荐方药：小青龙汤合三子养亲汤

11、加减。炙麻黄，桂枝、干姜、细辛、五味子、紫苏子、制半夏、白芍、炙甘草等。若表寒不甚、寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。咳嗽变异性哮喘可用麻杏二陈汤加减。热性哮喘。治法：清肺化痰，降气平喘。推荐方药：麻杏石甘汤合苏草丸加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、草茄子、炙甘草等。若表证不著、喘息咳嗽、痰鸣、痰黄者，可选用定喘汤加减。外寒里热。治法：解表清里，止咳定喘。推荐方药：大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄苓、五味子、炙甘草等。（2）迁延期。气虚痰恋。治法：消风化痰，补益肺脾。推荐方药：射干麻黄汤合人参五味子汤加减。炙麻黄、细辛、紫苑、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草等。肾

12、虚痰恋。治法：泻肺祛痰，补肾纳气。推荐方药：偏于上实者用苏子降气汤加减，偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。偏于上实者：紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草等。偏于下虚者：山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、炙麻黄、细辛、紫茄、附子等。阴虚痰阻。治法：滋阴宣肺化痰。推荐方药：金水六君煎加减。熟地、当归、陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、炙甘草等。(3)缓解期肺脾气虚。治法：益肺固表，健脾，祛伏痰。推荐方药：六君子汤加减。党参、白术、防风、陈皮、姜半夏、茯苓、山药、五味子、炙甘草、僵蚕等。脾肾两虚。治法：温补脾肾，固摄纳气，祛伏痰。推荐方药：金匮肾气丸合二陈汤加减。制附子、肉

13、桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、法半夏、橘红、地龙、僵蚕、五味子等。肺肾阴虚。治法：养阴清热，敛肺补肾，祛伏痰。推荐方药：麦味地黄丸合二陈汤加减。麦冬、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、法半夏、茯苓、地龙、橘红等。以上用药包括中药饮片复方汤剂、中药复方煮散汤剂、院内制剂及中成药的不同形式。2.中医外治疗法。适用哮喘的中医外治疗法有：穴位贴敷疗法、敷背疗法、太极罐拔罐疗法、推拿疗法、温熨疗法、伏九敷贴疗法、壮医刺血疗法、壮医经筋疗法、壮医经筋推拿、瑶医滚蛋疗法等，因质制宜四时调养。（二）西医治疗。儿童哮喘的治疗原则是祛除发病诱因、控制急性发作、预防哮喘复发、防止并发症和药

14、物不良反应。坚持长期、持续、规范、个体化的吸入治疗。发作期予以快速缓解症状的支气管舒张剂及抗炎药物，缓解期给予长期控制炎症、降低气道高反应性（如吸入性糖皮质激素）以及调节机体免疫药物。药物选择、吸入方法、减量及停药等，必须在专业医生的指导下进行。1.哮喘急性发作期治疗。根据患儿年龄、发作的严重程度以及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，迅速缓解气道阻塞症状；动态评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。（1）氧疗。有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度94%。（2）支气管舒张剂。支气管舒张剂是能够松弛支气管平滑肌、减轻气道阻力并缓解气流受限的一类药物，临床常用的西药类支气管舒张剂包括B2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类及硫酸镁。B2受体激动剂：吸入速效B2受体激动剂是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。可使用氧驱动(氧气流量68Lmin)或空气压缩泵雾化吸入给药；临床常用药物有雾化吸入沙丁胺醇或硫酸特布