市教育和体育系统可疑症状者信息监测记录表.docx

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市教育和体育系统可疑症状者信息监测记灰衣单位（学校）：教职工学生（对姓名性后I年龄（比）发病日期家庭住址发病前14天活动史XX市外旅行居住史（时间、地点、出行方4公共场所/交通工具（时间、名发病前、后密切接触人员相关信息姓名与本人关系现住址联系电话外出史相关临床表现发热咳嗽其他症状身体状况时间体温（C）咳嗽咽痛腹泻乏力皮疹其他症状第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天应划4）注：1.此表“身体状况”每天上午、下午各记录一次，“体温”填写实测温度，有症状打“J”，否则打“X”，并将情况报至所在单位（学校）和社区（村居）。2.公共场所包括商场、超市、娱乐场所、书店等，公共交通工具包括公交车、长途车、火车、飞机等3.其他症状填写相应代码寒战咳痰鼻塞流涕头痛肌肉、关节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹痛