四平梨树梨树县蔡家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

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1、四平梨树梨树县蔡家镇范华洗车厂“86”较大中毒和窒息事故调查报告2023年8月6日6时30分许，梨树县蔡家镇范华洗车厂在清洗罐车作业过程中，发生中毒窒息事故，造成一名清洗作业人员中毒，三名人员先后进入罐内施救晕倒，经全力抢救无效，四人相继于当天死亡，直接经济损失191.2万元。事故发生后，四平市委、市政府高度重视，8月7日，四平市人民政府成立了以四平市应急管理局为组长单位，由市纪委监委、市总工会、市人力资源和社会保障局、梨树县公安局以及有关专家参加的“86”事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组采取现场勘察、询问当事人、化验检测分析、查阅有关资料等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证

2、。经调查认定，四平梨树梨树县蔡家镇范华洗车厂“86”较大中毒和窒息事故是一起因违章作业、相关生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及其相关概况1.梨树县蔡家镇范华洗车厂基本情况梨树县蔡家镇范华洗车厂成立于2019年6月21日（个人经营），洗车厂地点：四平市梨树县蔡家镇孟家村316幢P023号，经营者：范华，统一社会信用代码：92220322MA1761887X,行业门类：居民服务、修理和其他服务;经营范围：洗车服务，车辆停放服务（不包含报废车辆）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。从2021年3月21日开始，范华与谭超

3、、王晶波夫妻两人签订租赁合同，将洗车厂（含场地、2所彩钢房、抽水井、水泵及水源使用）租赁给谭超、王晶波，租期至2025年3月20日。2 .双鸭山市璐平物流有限公司基本情况清洗的车辆车牌号黑JA3537黑JD367挂，隶属于双鸭山市璐平物流有限公司。该公司成立于2019年12月20日（自然人投资或控股），公司原住所：黑龙江省双鸭山市集贤县福利镇农丰村24-2号2层201室，于2021年5月份搬迁至双鸭山市宝清县。公司法定代表人：胡天伟，实际控制人：王卫东；注册资本：IoOO万元，统一社会信用代码：91230521MAIBXU7Q87,经营范围：危险货物道路运输（3类、6类1项、2项、9类）、普通

4、货物道路运输、冷藏车道路运输、集装箱道路运输、大型货物道路运输、普通货物仓储服务。目前.，该公司只有胡天伟（不参与公司任何工作）和王卫东，没有其他员工；现有车辆12辆，挂车14辆（均属外挂，每年每辆车收取各种管理费用37000元）；公司外挂车辆年审等业务、公司安全生产资料整理、公司货运单审核等工作均由王卫东临时找人帮忙处理。3 .事发车辆情况清洗的车辆车牌号黑JA3537黑JD367挂是王卫东于2020年10月10日转让给王明山（死者，车主）的，签订了“买卖车协议”，挂靠在双鸭山市璐平物流有限公司，平时自主经营，每年上缴管理费。车辆证件齐全，保险在有限期内。清洗的挂车罐体为48的常压罐体，清洗

5、前罐车运输的货物为燃料油（主要成分为直链烷烧，另外甲苯含量5.5%,二甲苯含量3.4%,三甲苯含量2.1%,乙苯含量0.8%)o4 .事发前事故车辆运行情况2023年8月4日，王明山和妻子夏志萍从山东省青州市鑫通沥青有限公司装货（燃料油）出发，于5日下午到达目的地吉林省长春市德惠市，卸货后拟前往辽宁省盘锦市，6日早将近6时许经过梨树县蔡家镇。5 .相关人员情况（1）谭超（死者）男，39岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂租赁人。（2）王晶波（死者，系谭超妻子，己怀孕）女，31岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂租赁人。（3）王明山（死者）男，42岁，黑JA3537黑JD367挂车辆驾驶员、所有人。（4）谭凤光（死

6、者，谭超哥哥）男，43岁，梨树县蔡家镇蔡家谭记饭庄经营者。（5）夏志萍（系王明山妻子）女，41岁，黑JA3537黑JD367挂车押运员。（6）王卫东，男，54岁，事故车辆所属公司一双鸭山市璐平物流有限公司实际控制人。（7）胡天伟，男，28岁，双鸭山市璐平物流有限公司法定代表人。（8）范华，男，53岁，梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者。（二）事发单位安全管理情况1、梨树县蔡家镇范华洗车厂安全管理情况该洗车厂经营范围为洗车服务，没有经过有关部门批准的清洗罐车的业务，不具备清洗罐车的资质，私自设立“清油罐”的广告牌匾，没有相关的专业防护设备设施及个体防护器材、应急救援设备设施；夫妻二人经营，未落实生产经

7、营单位安全生产主体责任，不具备清洗罐车的安全生产条件。2、双鸭山市璐平物流有限公司安全管理情况该公司未落实安全生产主体责任。未按规定配备安全管理人员；未结合公司实际建立健全并落实全员安全生产责任制；未结合公司实际组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施公司安全生产教育和培训；未结合实际组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急预案。（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况根据现场监控视频显示，2023年8月6日将近6时，王明山及夏志萍驾驶车辆经过梨树县蔡家镇时发现路边立有“清油罐”的广告牌匾，于是，王明山和夏志萍商量

8、后掉头返回，停车与洗车厂老板谭超沟通，谈妥相关事宜后于6：01：26将车辆开入洗车厂。完成相关洗车准备后，6：11：53谭超身穿医用防护服爬到罐车顶部，与王明山二人于6：20：30打开前侧人孔盖，将水管放入罐内冲洗。冲洗后，6：27：30谭超进入罐内，6：28：17谭超向罐顶攀爬且肩部以上己出罐口,但没有成功，重新跌入罐内。发现丈夫情况后，王晶波于6：29：30进入罐内施救。王明山发现罐顶的情况后，立即登上罐顶，一面告诉夏志萍打电话报警，一面观察情况准备救援，并于6：30：41进入罐内。6：30夏志萍拨打.120报警后，登上罐顶并大声呼救，很快先后有3名群众到场帮助救援；6：40拨打公安报警电

9、话后，夏志萍于6：40：20在罐顶3名群众的协助下，佩戴防毒面具（车内携带）进入罐内，并于6：42：10在3名群众的帮助下将王明山救出到罐顶并进行人工呼吸。得到消息的谭凤光于此时也赶到现场施救，在佩戴防毒面具未成功的情况下，于6：43：04进入罐内。在现场参与救援的群众的帮助下，于6：50：25将谭超拉出罐体（判断应该是谭凤光进入罐体后将绳索捆绑到谭超身上）。6：51：30蔡家镇派出所3名警察到达事故现场；6：54：51公主岭弘仁医院救护车到达现场；7：05：17消防救援人员到达现场；7：05：30公主岭阳光医院救护车达到现场。消防人员于7：09：40将谭凤光救出，7：11：47将王晶波救出。

10、事故导致谭超、王晶波、王明山、谭凤光等4人抢救无效死亡；事故造成直接经济损失191.2万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故于6：30分前发生，6：30现场人员拨打.120报警，6：40现场人员拨打蔡家镇派出所教导员隋忻电话报警，事故报警及时。6：49蔡家镇党委书记徐影接到报警电话，尔后其通知镇长吴立民、主管副镇长李志强、副镇长范志武并于6：55到达事故现场；7：21徐影向梨树县应急管理局局长张伟报告事故情况，张伟接报后立即向主管副县长李乐新报告，并于8：10和副县长李乐新等赶到事故现场。8：20市应急管理局接到梨树县应急管理局报告，9：15市应急管理局局长石尚民携相

11、关人员赶到事故现场；梨树县立即成立事故处置工作专班，马上展开处置工作，同时，市应急管理局向市政府请示成立事故调查组及时开展事故调查处置工作。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，现场人员互救及时，但缺乏相应的安全救援常识，未做好个体防护，导致事故扩大。周围及过路群众能够积极伸出援手，帮助施救。属地派出所、医疗救护人员和消防救援人员分别于接警后11分钟、24分钟和25分钟到达事故现场展开救援工作，事故应急处置及时。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，市、县两级政府非常重视，指派专人负责协调沟通，积极对死者家属进行安抚，在梨树县政府多方努力下，相关各方经协商达成赔偿协议，死者于9月13日前全部安葬

12、。（四）事故应急处置评估事故发生后，现场人员报警及时，属地派出所及医疗救护人员、消防救援人员应急响应及时，但由于进入罐体内人员吸入有毒蒸汽导致严重缺氧，救出的人员已经失去了生还的可能。三、事故原因分析（一）直接原因分析违章操作，导致吸入高浓度直链烷煌、芳煌混合蒸汽，造成呼吸困难缺氧窒息是该起事故的直接原因。道路危险货物运输用的罐式专用车辆常压罐体属于密闭设备，是有限空间的一类，有人员进入清理作业时，应严格遵守有限空间作业安全操作规程，应先通风，尔后对罐内有毒有害气体及氧含量进行检测，合格后在做好符合要求的个体防护后方可进行作业，作业过程中还应对氧气及有毒有害气体浓度进行实时监测，必要时，作业过

13、程中应全程进行强制通风。谭超违反了有关安全操作规程，导致缺氧窒息死亡；现场人员盲目施救，导致事故扩大。（二）其他可能因素排除经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。（三）间接原因分析1.谭超、王晶波无证经营，不具备安全生产条件(1)谭超、王晶波租用的是范华的场地、设备等，自己未办理营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，私自决定增加清洗罐体业务，在不具备相关作业安全条件的情况下擅自进行有关经营活动。(2)谭超、王晶波未经过相关部门教育和培训并考试合格，不具备相关安全知识；未制定并实施必要的安全操作规程；不懂得对有关作业风险进行辨识并采取相关防

14、护措施；缺乏应急救援相关知识和应急处置能力。2 .双鸭山市璐平物流有限公司未落实安全生产主体责任(1)该公司仅有挂名的法定代表人和实际控制人，未按道路危险货物运输企业相关规定配备安全管理人员；未如实组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未结合实际组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案；安全生产资料仅仅为了应付检查而安排人员随意编制，未按要求落实安全生产主体责任。(2)王明山及押运员夏志萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行道路危险货物运输管理规定第二十六条的有关规定，未认真核实范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风措施、未佩戴个体防护设备的情况下，未能有效制止谭超进

15、入罐体。3 .梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者范华未落实安全生产主体责任范华违反安全生产法第四十九条的有关规定，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承包者签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包者的安全生产工作统一协调、管理。4 .地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位(1)梨树县蔡家镇人民政府：履行属地安全生产监督管理职责不力，对梨树县蔡家镇范华洗车厂进行安全生产工作检查走过场，未及时发现其未办理相关经营手续，对其所设置的“清油罐、洗车”广告牌匾视而不见，未及时发现其未经审批且不具备清洗罐体资质，未及时排查出其缺少进行有限空间作

16、业应必备的检验检测、个体防护设备、设施等隐患，未及时向谭超、王晶波普及有限空间作业相关知识；未及时发现范华将洗车厂租赁给不具备安全生产相应资质的个人。(2)梨树县交通局：作为行业主管部门，对所属行业领域生产经营单位安全生产检查不够，2021年3月21口至事故发生的2023年8月6日，在长达将近两年半的时间内，未对梨树县蔡家镇范华洗车厂进行过安全生产工作检查，未认真履行安全生产工作行业监管职责。(3)梨树县人民政府：安全生产工作抓的不实，对乡镇属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况检查督促不力。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡免于追究责任人员(1)谭超，违法经营，擅自从事清洗罐体作业，且违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建