古城区金山街道丽锦园（锦园）一期工程“7·16”一般坍塌事故调查报告.docx

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1、古城区金山街道丽锦园（锦园）一期工程“716”一般坍塌事故调查报告2023年7月16日16时55分左右，位于古城区金山街道团山北路丽锦园（锦园）一期施工现场，1名工人在雨污水管沟沟底清槽施工过程中被坍塌的基坑土体掩埋，经消防人员和120现场抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失约人民币125万元。事故发生后，区委区政府领导高度重视，市委常委、区委书记苏武立即作出重要批示：一是请秀光同志牵头，统筹公安、司法、住建等有关部门和金山街道办事处做好后续处置工作，严防出现次生问题,二是请少翔同志牵头，进一步压实责任、强化措施，组织应急、住建等行管部门和各乡镇（街道）认真排查整治各领域安全隐患，坚决守住安全

2、底线，全力守护人民群众生命财产安全。区人民政府区长阿辉同志作出重要批示要求相关领导、部门及各乡镇（街道）按照苏书记批示要求抓好落实。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，2023年7月17日，古城区人民政府批准成立了由区委常委、常务副区长吴少翔任组长，区应急管理局局长和国宝任常务副组长，区公安分局、区总工会、区政府办、区应急局、区住建局、金山街道办事处分管领导任副组长，区公安分局、区总工会、区应急局、区住建局、金山街道办事处等5个部门人员参与的“716”事故调查组。调查组还邀请了区纪委监委和区人民检察院派员介入事故调查工作。事故调查组坚持“

3、四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结事故教训，提出了事故防范措施。经调查组认定，“716”坍塌事故是一起因企业未按方案要求施工，施工现场基坑支护措施缺失，备案的安全负责人长期不在岗，从业人员安全意识淡薄,监理单位履职不到位造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.事发单位为云南美域润泽环境工程有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人

4、投资或控股），所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业，经营范围为市政设施管理；市政公用工程；环境污染治理工程；园林景观绿化工程；绿化养护；环保工程；城市及道路照明工程；建筑装修装饰工程；施工劳务；公路工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年5月17日云南美域润泽环境工程有限公司通过公开招标，以人民币1251975.82元的价格中标了丽江市古城区金山街道丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分市政道路及雨污水工程项目，5月20日云南美域润泽环境工程有限公司与总包公司宿迁*建筑工程有限公司签订了施工合同和施工安全管理协议。项目所

5、处新团片区8-07、8-08地块，道路面积1700Itf,管网面积200011化粪池及隔油池各一座。2 .云南美域润泽环境工程有限公司丽锦园（锦园）一期部分市政道路及雨污水工程项目经理阿*,男，彝族，持国家二级建造师注册证书，注册编号为云253202*0886,注册专业为市政公用工程，有效期至2025年12月1日。2023年5月22日云南美域润泽环境工程有限公司法人代表徐*授权阿*为丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分市政道路及雨污水工程项目负责人。3 .云南美域润泽环境工程有限公司丽锦园（锦园）一期部分市政道路及雨污水工程项目安全负责人陈*,男，彝

6、族，持云南省住建厅于2012年9月13日核发的安全生产知识考核合格证书，已于2014年9月13日失效，经古城区住建局在“全国工程质量安全监管信息平台公共服务门户”及“云南省建设工程监督管理信息平台”查询，未查到该人目前持有安全管理的资质证书。4 .建设单位为丽江盛通房地产开发有限公司，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业：房地产业，注册成立日期：2020年8月11日，经营范围：房地产开发；房地产咨询策划服务；房地产经纪；市场营销策划；住房租赁；会议及展览服务；信息技术咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2022年7月11日经丽江市住建局

7、批准获得中华人民共和国房地产开发企业资质证书，许可证编号为云建房证开字（2022）850号；2022年11月18日经丽江市古城区住建局批准获得丽锦园项目建筑工程施工许可证，许可证编号为530702202111250301,建设项目工程名称为：丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分。5 .施工总承包方为宿迁*工程有限公司，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业：房屋建筑业，注册成立日期：2000年6月14日，经营范围：施工总承包，专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），企业资质：建筑装修装饰工程专业承包

8、贰级，建筑工程施工总承包壹级，建筑幕墙工程专业承包贰级。2020年7月31日经国家住建部批准获得建筑工程施工总承包一级证书，证书编号为D13*79;2020年7月24日经江苏省住房和城乡建设厅批准获得建筑装修装饰工程专业承包二级及建筑幕墙工程专业承包二级证书，证书编号为D2*034;2014年12月12日经江苏省住房和城乡建设厅批准获得安全生产许可证，编号为（苏）JZ安许证字（2008）13*43,有效期至2023年12月12日。总承包项目名称为：丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分。6 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司，企业类型：有限责任公司（自

9、然人投资或控股），所属行业：专业技术服务业，经营范围：工程建设项目管理；建设工程设计；工程建设监理；工程造价专业咨询；招标代理；建筑工程施工；工程检测；工程技术咨询及管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年12月30日经住房与城乡建设部批准获得工程监理房屋建筑工程专业甲级证书，证书编号为E15*25,有效期至2025年12月30日；2022年6月14日经云南省住建厅批准获得工程监理市政公用工程专业乙级证书，证书编号E25*995,有效期至2023年12月31日。2021年9月6日丽江盛通房地产开发有限公司委托云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司对项目工程进行全过程监

10、理，项目工程名称为丽锦园（锦园）项目一期建设工程委托监理。8 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园（锦园）项目总监理代表杨*,男，纳西族，持云南省建设监理业务培训合格证书，证书编号为5322*0222。9 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园（锦园）项目水电监理工程师胡*,男，汉族，持云南省二级建造师证书，证书编号为53621181*515,专业类别为市政公用工程主项。（一）事故发生单位安全管理情况云南美域润泽环境工程有限公司，企业安全监管主体责任落实不到位，指派无安全管理资质的人员陈*担任安全负责人，安全负责人长期不在岗不履职，施工过程中未按项目安全设计施工，未采取基坑支护等安全防护

11、措施，对项目施工人员安全教育培训不到位，日常隐患排查不到位。（三）事故发生经过2023年6月5日云南美域润泽环境工程有限公司进入专业分包项目工地施工，同日阿*雇佣金古体哈为公司项目施工工地的管道大工。7月15日下午15时许，云南美域润泽环境工程有限公司开始对丽锦园一期1#楼北侧雨污管第一段基坑（约40米）开挖施工，7月16日下午14时许云南美域润泽环境工程有限公司对第二段（47.5米）雨污管基坑开挖施工，16时50分左右开挖完成后，公司员工申*、金古体哈、以*下到基坑内进行沟底清槽平整施工时，由于基坑较窄,申*和以*留在原地接管道，金古体哈和吕*一前一后朝东侧边走边平整基坑内部并清理破损管道，

12、吕*在金古体哈身后接电话时拉开了一段距离。金古体哈行至基坑26.1米处时基坑两侧的坑壁土体突然坍塌将金古体哈掩埋，吕*边喊“救命”边跑过去将他的头部刨出来，同时闻声赶来的申*及附近几名工友也上前帮忙刨。16时59分云南美域润泽环境工程有限公司分包项目经理阿*看到这个情况后立即拨打了120呼叫救援，并指引工地其他人员参与救援，宿迁华夏*有限公司安全负责人谢*赶到现场并安排人利用现场木方和钢管对沟壁进行支撑，并组织现场工人共同清理金古体哈身上的土方,17时06分阿*拨打了110报警，17时09分阿*拨打了119紧急救援。17时24分120医疗救护到达现场，此时金古体哈胸口以上的土已清理完毕。120

13、急救人员让所有人退开对金古体哈进行现场抢救,17时30分110出警民警到达现场参与救援，17时36分119消防救援人员达到现场参与救援。同时应急、住建、金山街道等相关部门收到消息后，第一时间赶赴现场投入救援工作中。经过一个小时左右的开挖救援，17时58分左右，被困人员金古体哈被救出，经120医护人员现场检查确认，已无生命体征。（四）事故现场情况现场平面位置示意图现场平面示意图事故发生地 边坡磔箜现场基坑切面图现场位于丽锦园（锦园）1#楼北侧井编号W5-W6管道沟内，管道沟W5至W6基坑长47.5米，基坑北侧坑壁距离地面约1.1米处土层内可见陈旧黄色管道，管道部分破损，坑底有土黄色管道碎片，基坑

14、深度为2.15米，基坑坑底宽度为1.05米，基坑坑口顶部宽度为1.25米，基坑两侧有土方堆积，土方距基坑顶边0.9米，基坑内距离终点27.2米-29.7米处有淤泥质土，沿基坑北侧距离W6（基坑终点）3.9米、7.8米、IL9米处分别可见基坑边坡土体垮塌，距离W6（基坑终点）基坑北侧29.7米-27.2米、32.1米处分别可见边坡裂缝，沿基坑南侧17.4米处可见基坑边坡裂缝。基坑南侧堆放土方高75厘米，北侧堆放土方高L56米，整体基坑内未采取支护结构措施，基坑整体临边未设置临边防护措施，未设置基坑作业人员上下专业通道。基坑W5（基坑始发点）至“7.16”事故发生地距离为26.1米,事故发生地基坑

15、南、北两侧可见土体垮塌至坑底，垮塌处宽度为3.2米，坑底可见垮塌的5.3米X3.2米土方。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .人员伤亡情况该事故造成1名施工人员死亡。死者：金古体哈，男，彝族，系云南美域润泽环境工程有限公司管道大工，在云南美域润泽环境工程有限公司分包项目工地1#楼北侧管沟开挖沟底清槽施工过程中被坍塌的基坑土体掩埋，经消防人员及120现场抢救无效死亡。2 .直接经济损失该事故共造成直接经济损失约125万元。（六）其他情况事故发生时段天气情况：根据古城区气象局提供的气象数据显示，7月14日8时至7月15日8时古城区金山街道团山站降水量为19.2毫米（量级为中雨），7月15日8时至

16、16日8时金山街道团山站降水量为0.2毫米（量级为小雨），7月16日未降雨。三、事故应急处置及评估情况（一）事故发生后企业采取措施情况事故发生后，云南美域润泽环境工程有限公司分包项目经理阿*第一时间组织工地员工参与救援，同时第一时间拨打了120,110及119,宿迁*建设工程有限公司安全负责人谢*组织安排现场人员利用现场木方及钢管进行紧急加固，1救援力量陆续到场后，第一时间参与救援工作，一边进行医疗抢救一边用人工刨土移出被埋人员，17时58分左右经过一个小时左右的开挖救援，被困人员金古体哈被救出，经120医护人员现场检查确认，已无生命体征。（一）部门应急处置和上报情况事故发生后，古城公安分局民警立即赶往现场开展处置工作，第一时间参与现场救援，维护救援秩序，并对现场开展勘察工作