AO在新农合审计中的应用.docx

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1、AO在新农合审计中的应用我国自2003年起开展新农村合作医疗，对象为农村居民，参合农民受益程度明显提高，农民群众医疗费用负担有所减轻。2010年3月起，全省开展新型农村合作医疗基金审计，我们在审计过程中，利用A02008的数据分析功能，对被审计单位的业务数据进行SQL查询，有效查询出某一区域内重复申报财政补助资金、重复报销费用等的问题。步骤如下：一、业务数据采集合管办合作管理系统，后台数据库sql2000,涉及管理系统中参合管理、补偿管理系统二块的业务数据。医保局管理系统，后台数据库为sql2000,涉及管理系统中费用报销系统、城镇居民缴费核定系统、职工缴费系统三块的业务数据Q公安部门人口管理

2、系统。（一）通过新农合管理系统计算机维护人员，在后台数据库中导出：新农合参合人员信息表所需字段：合作医疗证号行政区划姓名性别出生年月地址亲属关系身份证号（大部分缺少）承办人姓名户属性备注参合年份民族人员状态。新农合参合报销信息表所需字段：合作医疗证号患者姓名性别年龄总费用可报销费用报销费用核销费用疾病名称就诊时间出院时间医疗机构名称（二）通过医保管理系统计算机维护人员，取得医保局城镇职工基本医疗保险参保人员表，城镇居民基本医疗参保人员表，医保住院费用报销表。取得职工医疗参保人员表所需字段：保险证号姓名性别出生日期单位地址单位名称身份证号单位代码缴费日期。取得城镇居民参保人员表所需字段：保险证号

3、社保证号姓名性别出生时间地址身份证号缴费时间。医保住院费用报销表（职工、城镇居民费用报销在一起）所需字段：参保单位名称保险编号姓名性别年龄医药费用总额统筹支付金额核拨费用总额入院时间出院时间医疗机构名称。（三）通过公安部门人口管理系统计算机维护人员，取得某一区域内人口管理信息表，所需字段：姓名性别出生日期身份证号地址户口性质（农业、非农业）。二、查询是否属于新农合参合人员。审计思路：根据国家规定，新农合制度的参加对象为农村居民，以家庭为单位整体参加。结合公安部门人口管理信息，查询新农合参合人员中，是否有参合人员不是农业户口；是否参合人员在某一区域内无户口。运行语句：SELECT全县参合表.*F

4、ROM全县参合表LEFTJOIN人口管理信息表ON全县参合表.姓名二人口管理信息表.姓名AND全县参合表.出生年月=人口管理信息表.出生日期WHERE(人口管理信息表,姓名)IsNull)三、查询新农合参合自身系统2009年重复参合人员。审计思路：根据国家规定，新农合制度的参加对象为农村居民，以家庭为单位整体参加；三类人群(五保户、特困户、特困优抚对象)个人缴费由民政部门从税改转移支付经费、民政医疗救助资金和民政优抚经费中列支。结合新农合参保人员人员信息，查询是否存在民政局将三类人员的参合费交财政后，又对此类人员进行重复收取参合费；是否存在同一参合对象在不同乡镇重复缴费。运行语句：SELECT

5、全县参合表.*FROM(SELECT全县参合表,姓名，全县参合表.性别，全县参合表.出生年月FROM全县参合表GROUPBY全县参合表.姓名，全县参合表.性别，全县参合表.出生年月HAVINGCOUnt（全县参合表.姓名参1ANDCOUnt（全县参合表.性别）1ANDCOUnt（全县参合表.出生年月）1）中间表INNERJOIN全县参合表ON（中间表.出生年月=全县参合表.出生年月）AND（中间表L性别=全县参合表,性别）AND（中间表.姓名=全县参合表.姓名）ORDERBY全县参合表,姓名DESC四、查询医保局、新农合重复参保、参合人员。审计思路：根据国家规定，新农合制度的参加对象为农村居民

6、，城镇职工、居民基本医疗保险参保对象为城镇职工、居民，一个人只能参加一种医保。由于医保局与新型农村合作医疗基金管理办公室分属不同的系统，2个单位数据未共享。可能造成同1人同时参加医保局基本医疗保险和新型农村合作医疗，致使重复申报财政资金。重复参保、参合人员。关联字段：姓名、出生日期、性别（本区域内合管办身份证号信息录入不全，不适合关联字段）（一）查询城镇居民与农合重复参保、参合人员运行语句：SELECT城镇居民参保人员表.保险证号，城镇居民参保人员表.姓名医，城镇居民参保人员表.性别医，城镇居民参保人员表.出生医，城镇居民参保人员表.身份证号医，城镇居民参保人员表.地址医，城镇居民参保人员表.

7、合作医疗证号，新农合参合人员信息表.行政区划，新农合参合人员信息表.姓名，新农合参合人员信息表.性别，新农合参合人员信息表.出生年月，新农合参合人员信息表,地址，新农合参合人员信息表.亲属关系，新农合参合人员信息表.身份证号，新农合参合人员信息表.承办人姓名，新农合参合人员信息表.参合年份.INTO城镇居民与农合姓名出生性别重复参保人员表FROM城镇居民参保人员表INNERJOIN新农合参合人员信息表ON（城镇居民参保人员表.出生医=新农合参合人员信息表,出生年月）AND（城镇居民参保人员表.性别医=新农合参合人员信息表.性别）AND（城镇居民参保人员表.姓名医=新农合参合人员信息表.姓名）；

8、（二）查询职工与农合重复参保、参合人员运行语句同上五、医保、新农合参保、参合人员重复报销。审计思路：通过审计发现，存在同时参加医保基本医疗保险、新型农村合作医疗人员，进一步对医保、新农合报销情况进行查询，是否存在重复报销现象由于新农合参保人员身份证信息录入不全，故以患者姓名、性别、年龄、总费用、入院时间等为关联字段进行对比模糊查询Q运行语句：SELECT医保住院费用报销表.*,新农合参合报销信息表.*FROM医保住院费用报销表INNERJOIN新农合参合报销信息表ON（医保住院费用报销表.性别二新农合参合报销信息表.性别）AND（医保住院费用报销表.姓名二新农合参合报销信息表.患者姓名）；六、通过上述查询结果，为审计提供查询线索Q与农合办核对查询结果中人员的户口性质（农业、非农业）、身份证等，确定不属于参合对象、重复参保参合人员；核对报销发票及病历资料，确定医保、新农合重复报销人员0通过在AO中实施以上步骤，查出被审计单位，不属新农合参合人员XXX人，参合农民个人重复缴费XXX人，城镇职工、居民、农民同时参加基本医疗保险、新农合XXX人，造成重复申报财政补助资金XX万元（2008年起，各级财政对参加新农合农民的补助标准提高到年人均80元）；重复参保参合人员同时在医保局、新农合报销住院费用XX人XX次XX万元的问题。