2024上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见.docx

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1、2024上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见摘要：食管癌和胃癌是我国中西部地区常见的恶性肿瘤之一，严重威胁中西部地区居民生命健康。近年来，放大内镜技术在早期食管癌和早期胃癌筛查和诊断中已受到广泛使用，国内尤其是中西部众多专家通过多次讨论,并结合上消化道早期癌放大内镜诊治的最新研究进展，制定了更适合我国的上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见，以期进一步提高中西部地区上消化道早期癌的检出率，并推动放大内镜的规范应用。一、前言近年来随着人均寿命的延长，我国肿瘤的发病率和死亡率都显著上升。全球范围内我国消化道W瘤的年新发病例远多于其他任何国家，已经成为严重危害国民健康的疾病，消化道

2、肿瘤防治是我国医疗领域重中之重的任务。尽管我国早在20世纪50年代就开始了与癌症的抗争史,例如河南林县及周边地区在世界上首创了拉网试验的方法检查食管癌，但是与邻国如日本和韩国相比，我国消化道早期肿瘤检出率仍有差距，发现时多为进展期，死亡率高、社会危害强。因此如何提高早期癌的检出率，从而提高消化道肿瘤的存活率,是所有消化科医师责无旁贷的使命。消化内镜是诊断上消化道癌的金标准。内镜技术已广泛应用于消化道癌等疾病的诊断与治疗。然而普通白光内镜对上消化道早期癌的细微病变不易察觉，易造成漏诊，且无法精确估计病变边界，不利于早期癌患者进一步诊断治疗。为了能够更准确地识别消化道早期癌，新型内镜成像技术放大内

3、镜联合窄带光成像(magnifyingendoscopywithnarrowbandimaging,ME-NBI)应运而生，该技术可以通过增强黏膜表面形态学的改变而清楚观察到黏膜表面腺管开口和微血管结构。目前ME-NBI在全世界都得到了推广。国内外数篇文献通过比较发现,在早期食管癌和癌前病变的诊断中,ME-NBl应用效果好,可以为后期治疗提供重要参考依据。研究表明ME-NBl在上消化道早期癌的检出、范围判断、组织类型辨识方面有着传统内镜无法比拟的优势，已经成为消化道早期癌诊断的首选工具。首先，放大内镜不仅可以用于早期胃癌的性质诊断,还可以用于早期胃癌边界及浸润深度的判断，对于早期胃癌的治愈性切

4、除有重大的临床价值及意义。其次，放大内镜亦可以辅助明确早期胃癌的分化类型，进一步了解病变的恶性程度及倾向，更好地指导治疗方案的选择。最后，通过放大内镜对可疑病灶进行靶向活检，可以显著提高活检阳性率,减少不必要的活检，降低因活检对患者造成的损伤和风险，减少医疗支出。但是目前放大内镜在上消化道早期癌筛查方面的作用仍存在较大争议。我国最近的胃癌筛查指南提出，放大内镜、图像增强内镜等综合手段可用于提高早期癌的检出率，而2020年日本早期胃癌内镜下诊断指南提倡基于普通胃镜进行早期癌筛查，英国等一些国家提出在发现萎缩肠化时，利用放大内镜和图像增强内镜进行筛查。近年来，随着早期癌认识程度的加深，复杂高危背景

5、，如碘染后多发淡染区的食管黏膜背景，广泛萎缩肠化或者除菌后的胃黏膜背景，肿瘤遗传倾向的黏膜背景等，已经成为进一步提高早期癌检出率的重要领域。但在这种复杂黏膜背景下，早期癌的检出往往更加困难，与周围良性病变的鉴别也显得更加重要，因此在高危患者中，利用放大内镜筛查具有重要意义。本专家意见正是在前期大量临床工作的前提下，根据中西部区域早期癌内镜诊断现状，结合国内外已有的上消化道早期癌诊断研究和指南，组织国内和中西部众多消化内镜医师进行了大量文献阅读和多次讨论，制定了更适合于我国的上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见，以期进一步推动本区域消化道早期癌的检出率和消化内镜的规范应用。二、筛查人群

6、（一）上消化道早期癌筛查的高风险人群1.食管癌高危人群：满足以下条件（1）和（或）（2）者为食管癌高危人群。（1）食管癌前病变（异型增生）病史；（2）年龄40岁，且满足以下条件之一：a.长期居住于食管癌高发地区或者卫生经济条件差的农村；b.一级亲属有食管癌病史；c.有多个不良生活和饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等12.胃癌高危人群：年龄40岁，且符合下列任一条件者为胃癌高危人群。(1)长期居住于胃癌高发区；(2)幽门螺杆菌(HelicobacterpylorizHP)感染;(3)高盐、腌熏煎烤炸饮食，红肉与加工肉类摄入，吸烟，重度饮酒；(4)胃食管反流,胃癌部分切除、内镜黏膜下剥

7、离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)后;(5)既往有萎缩性胃炎(包括自身免疫性萎缩性胃炎肠上皮化生、异型增生、胃息肉(家族性腺瘤性息肉病、PeUtZ-JegherS综合征)等胃癌前驱病变；(6)一级亲属有胃癌病史，有遗传性弥漫性胃癌、Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征等遗传性疾病家族史。(二)筛查流程图(略)(三)筛查方法说明1 .对于食管癌和(或)胃癌高危人群建议直接进行胃镜筛查。对于不愿意行胃镜筛查或有胃镜检查禁忌证的患者，可以进行血清学等检查进行参考。2 .推荐首选白光联合图像增强内镜（NBl及其他电子染色内镜处

8、行筛查。根据科室实际情况，建议有条件的单位直接选用放大内镜进行筛查，食管癌高危人群如果没有放大内镜筛查条件，建议联合碘染色进行筛查。（四）食管癌与胃癌高危人群具体说明食管癌：食管癌是全世界第七大常见的癌症，也是导致癌症死亡的第六大常见原因。食管鳞状细胞癌约占所有食管癌的90%。我国是食管癌高发国家，每年新增食管癌病例约占全球的1/2（鳞状细胞癌占比90%以上），负担极其沉重。令人欣慰的是，在过去的30年,东亚地区食管癌的发病率由1990年的18.92/10万下降至2017年的12.09/10万。国家癌症中心数据显示，20002016年我国食管癌年龄标准化发病率及死亡率呈明显下降趋势，年龄标准化

9、发病率降至11.13/10万。这些变化可能得益于一系列早期食管癌筛查项目和工作的持续开展。我国中西部属食管癌高发区，但医疗资源匮乏，难以对所有人群行有效的早期癌筛查。因此，明确高危人群并针对高危人群开展筛查工作是目前降低中西部地区食管癌发病率和死亡率的可行方式。陈述1:食管癌的高危因素包括长期居住于卫生经济条件差的农村，一级亲属有食管癌病史，不良生活及饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等)，食管癌前病变。(强推荐，证据等级：中)(1)居住环境：Chen等基于全国145个数据库分析食管癌发病率，发现农村明显高于城市(27.29/10万比16.55/1。万力2016年我国癌症发病率及死亡

10、率数据显示：农村和城市食管癌发病率分别为15.0/10万及8.2/10万。Tran等的研究显示，食管癌的保护因素可能有正规教育，自来水进入家庭，肉类、鸡蛋和新鲜水果消费量增加以及体重指数增加。随着国内很多农村地区生活条件明显改善，这些地区的保护因素可能随之增加。He等的研究显示,在20052015年间，农村地区食管癌的发病率和死亡率已呈明显下降趋势。推测一些经济条件较好的农村地区，食管癌发病率可能正逐步接近于城市,而食管癌发病率高的农村则多是卫生经济条件差的农村。(2)食管癌家族史：中国与欧美指南均将食管癌家族史作为高危人群评价指标之一。我国食管癌的发病似乎也存在家族聚集的现象。从江苏泰兴、四

11、川盐亭、新疆和田地区开展的一些病例对照研究来看，高风险食管鳞状细胞癌与一级亲属食管鳞状细胞癌家族史明显相关，但与其他恶性肿瘤家族史无明显相关性。Chen等报道，双亲都患食管癌的子女比双亲都无食管癌的子女患食管癌的风险约高7倍(OR=7.96X(3)生等口饮食习惯：烟酒茶、加工食品、高温饮食、口腔卫生、剩菜、进食速度、煤炭炉子取暖、油烟、节制饮食、新鲜蔬菜水果摄入量常被用来评估与食管癌发病的相关性。在四川盐亭地区开展的2项病例对照研究显示,加工食品、饮酒增加食管癌患病风险（OR值分别为2.86及2.69）,每周摄取1次以上腌肉或腌脂肪，食管鳞状细胞癌风险分别增加2.4倍及7.37倍。在伊朗及我国

12、新疆和田地区开展的2项研究分别纳入50045例及334例，结果显示高温（大于60）茶水及食物明显增加食管鳞状细胞癌患病风险,每天饮茶超过700mL也增加食管鳞状细胞癌风险。江苏泰兴一项病例对照研究（共纳入1386例）显示，与每天刷牙2次以上相比，每天刷牙1次以下，食管鳞状细胞癌风险增加0.81倍（OR=1.81一项纳入15个队列研究的综述显示饮酒增加食管癌死亡风险，而叶酸摄取则降低风险。基于GIObalBurdenofDiseaseStudy2017的数据，Li等发现男性最常见的危险因素是吸烟和饮酒，女性最常见的危险因素是水果摄入不足和高体重指数。Yang等基于男女不同的危险因素建立食管癌的预

13、测模型显示：大多数食管癌病例通常暴露于46个危险因素，而大多数对照病例通常暴露于35个危险因素。（4）食管癌前病变：食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、巴雷特食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。食管癌前病变指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，包括食管鳞状上皮细胞异型增生和巴雷特食管异型增生，癌前病变是食管癌的高风险因素。尽管我国很多指南或共识都将食管癌前疾病作为高危人群评价指标之一，但其与食管癌的正相关性缺乏高质量证据。在我国高发地区开展的一项前瞻性队列研究（共纳入21111例）显示，在平均8.5年的随访时间里，食管炎或基底

14、细胞增生患者食管鳞状细胞癌的累积发病率1%,但癌前病变的食管鳞状细胞癌累积发病率则随异型增生程度增加而明显增加，轻度异型增生、中度异型增生及重度异型增生（原位癌）患者累积发病率分别为1.4%、4.5%和15.46%,风险比分另U为HR=4.55（95%CI:2.827.34）,HR=15.18（95%CI:8.9825.66）zHR=55.78（95%CI:29.78104.49Liu等通过分析来自70例患者的227个包含非肿瘤、上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌的样本，发现上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌分别有类似的突变和基因组不稳定性的标志物，包括载脂蛋白B信使RNA编辑酶、催化多肽样，但无证据表明炎症

15、是食管鳞状细胞癌发展中的致病因素。陈述2:食管癌高危人群的起始筛查年龄建议为40岁。（强推荐，证据等级：中）国内外大部分的指南中，年龄均被作为评价高危人群的重要因素。Chen等基于中国农村多中心队列研究的食管鳞状细胞癌预测模型，发现年龄因素所占权重远高于其他因素。Yang等在男女各自的食管癌预测模型中分别加入年龄因素后，其AUC值明显升高。由于40岁以下人群食管癌患病率非常低，我国针对食管癌发病率、死亡率等问题开展的大样本研究，多是以40岁以上人群为研究对象，特别是4069岁年龄段。研究显示食管癌发病率在45岁以后开始有较明显上升，55岁以后开始显著上升。陈述3:食管癌高危人群定义为满足以下条

16、件（1）和（或）（2）者。（1）食管癌前病变（异型增生）病史；（2）年龄40岁，且满足以下条件之一：a.长期居住于食管癌高发地区或者卫生经济条件差的农村；b.一级亲属有食管癌病史；c.有多个不良生活和饮食习惯（吸烟、饮酒、热烫饮食、加工食品饮食等（强推荐，证据等级：中）由于中国食管癌患者（鳞状细胞癌为主）与欧美食管癌患者（腺癌为主）之间病理类型、种族、环境、生活和饮食习惯等方面的差异，中国与欧美对食管癌高危人群定义差异较大。本意见的制定基于国内的一些研究数据,考虑到食管癌前病变、年龄、食管癌高发地区居住史及食管癌高危因素与中国人群的食管癌密切相关，我们建议将符合（1）和（或）（2）者定义为食管癌高危人群，并建议作为（早期）食管癌筛查对象。2.胃癌：胃癌是全球第二大死亡原因。约1/2的胃癌发生在东亚国家，其死亡率高于其他国家。尽管近年来胃癌的发病率和死亡率逐渐下降，但在东亚国家胃癌依然负担沉重。