2024《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》重点内容.docx

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1、2024D二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识重点内容D-二聚体(D-dimer)是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，在多种疾病的诊断及治疗中广泛应用。为规范D-二聚体的实验室检测与临床应用，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会制定了D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识。下面总结共识中的关键知识点。一、D-二聚体简介D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白单体(fibrinmonomer,FM),FM以半交错、重叠的方式自发地聚合，形成不稳定的可溶性纤维蛋白多聚体，进而在FXI11a催化下共价交联，形成交联纤维蛋白多聚体，即不可溶的纤维蛋白。交联

2、纤维蛋白多聚体在纤溶酶的作用下降解生成大量复杂的长片段X-寡聚体(X-oligomer),这些长片段继续分解生成含有由两个共价结合的D-结构域(D=D,相当于D-二聚体)的大小不一的片段组合,其最终末产物为D=DEo纤溶酶作用于纤维蛋白原或者未交联的纤维蛋白不会产生D-二聚体，所以无交联纤维蛋白形成情况下发生的原发性纤溶亢进也不会产生D-二聚体。由于D-二聚体只在交联纤维蛋白降解时产生，因此D二聚体可作为机体凝血活化和继发纤溶激活的标志物。D-二聚体在体内的半衰期约为8h,主要通过肾脏和网状内皮系统从循环中清除。一.D-二聚体检测的影响因素D-二聚体检测受众多因素影响，遇到可疑或与患者临床表现

3、不相符的结果时，应综合考虑检验前、中、后的潜在影响因素。01样本采集：可使用血浆或全血样本进行D-二聚体检测。目前CLSI和WHO推荐采用含3.2%（105-109mmol/L）柠檬酸钠的抗凝血浆进行D-二聚体检测，血液与抗凝剂比例为9：1。采样量偏低可能导致D-二聚体结果偏低，样本中有血凝块则可导致D-二聚体结果偏高。实验室在分析前及审核显著异常结果时应检查样本质量，以确保结果的准确性。02样本运送和处理：样本应在室温环境（1522。C）下、尽可能短的时间内（通常1h）转运至实验室，样本测试前可于室温或4保存24h。03分析干扰物质：现有研究多数未发现一般程度的脂血、黄疸对D-二聚体检测有明

4、显影响，但这些研究多基于某个特定的检测系统，不能代表所有检测系统。尽管CLSI建议拒收所有溶血标本，但临床上大部分溶血标本的溶血程度不严重，实验室也缺乏手段来快速判断标本是否为体外溶血，因此标本中较低浓度的游离血红蛋白（Hb3.0g/L）对D-二聚体检测的干扰一般是可接受的。类风湿因子可与检测试剂中的D-二聚体单克隆抗体结合，导致D二聚体假性升高。风疹、带状疱疹等病毒感染后可引起机体产生嗜异性抗体，嗜异性抗体的存在可使基于免疫法检测所得的D-二聚体结果假性升高。当出现无法解释的D-二聚体升高时应怀疑嗜异性抗体干扰。嗜异性抗体阻断剂可消除该干扰，但不同品牌D-二聚体检测试剂中阻断剂的效力各异，实

5、验室应了解所用试剂的抗嗜异性抗体干扰能力。另外，与其他D-二聚体检测方法比较或同时检测FDPs也有助于发现这类干扰。副蛋白血症（如多发性骨髓瘤、意义未明单克隆免疫球蛋白血症）可能导致D-二聚体假阳性，但副蛋白对D-二聚体检测的影响存在个体化差异，某些患者体内的副蛋白对特定制造商使用的抗体具有特异性干扰。此外，多种生理状态及药物的使用均可出现D-二聚体升高。生理因素包括高龄、妊娠、剧烈运动后，药物因素包括应用血凝酶类药、降纤药、溶栓药、粒细胞集落刺激因子等，干扰因素包括样本体外凝血激活（血凝块形成）、类风湿因子、嗜异性抗体、副蛋白等。二.结果报告01报告方式：D-二聚体定量检测有两种报告单位，即

6、纤维蛋白原等价单位（fibrinogenequivalentunitzFEU）和D-二聚体单位（D-dimerunit,DDU）o纤维蛋白原相对分子质量为340000,D-二聚体相对分子质量为195000,FEU和DDU之间存在约2倍的关系，例如500gLFEU250gLDDU,但该系数缺乏广泛验证，且会引入额外不确定因素，不推荐二者之间进行换算。02正常参考区间和cut-off值：正常参考区间数据来源于正常健康人群，可由厂商试剂说明书提供或实验室自建，如选择使用来源于厂商提供的正常参考区间时，在使用前应进行验证。特定健康人群的D-二聚体结果偏高（如老年人、妊娠期女性），如有需要可建立特定人群

7、的参考区间。D二聚体cut-off值一般特指用于VTE排除诊断的最佳截断值，来自D-二聚体对疑似VTE患者诊断价值的前瞻性队列研究，其数值多与正常参考区间上限不同，例如某试剂参考区间为0420gL,但cut-off值为500gL,实验室和临床进行D-二聚体报告解读和应用时应注意区分。03计量单位：一项国内关于实验室D-二聚体报告的调查显示，目前有多种D-二聚体测量单位或其等价单位应用于临床，例如gL（等效ng/mL）或mg/L（等效gmL）,不同量级间的差异常给临床带来困扰。基于应用现状及规范化趋势，推荐使用gL或mg/L作为D二聚体的计量单位，如500gLFEU相当于0.5mg/LFEUo若

8、D-二聚体与FDPs同时报告,两者单位应尽量统一。三、D二聚体的7大临床应用01D二聚体在VTE中的应用：VTE通用定义:VTE包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）。DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，导致腿部肿胀和疼痛。PE多是由于DVT血栓脱落（通常来自下肢深静脉系统）阻塞肺动脉或其分支引起。PE和DVT具有相同易患因素,是VTE在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式。D二聚体用于下肢DVT的排除诊断：发生下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高。患者近期有手术、严重外伤、

9、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，下肢DVT的可能性较大。但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。根据临床DVT的可能性进行验前概率评分（多采用Wells评分），Wells评分将患有DVT的临床可能性分为高度、中度、低度。对于Wells评分低度可能性的患者,先行D-二聚体检测，阴性（低于cut-off值）则排除DVT,阳性者进一步行血管超声检查；Wells评分中度、高度临床可能性的患者，首选血管超声检查。下肢DVT的诊断流程见图1oDV何能性评估中高度可能性超声检查阳性阳性（ cut- Off值）

10、（cut-off值）图1深静脉血栓（DVT）诊断流程图D-二聚体用于PE的排除诊断：D-二聚体对血流动力学稳定、疑似PE患者的诊断非常关键。首先应用Wells评分（原始版或简化版）或校正的Geneva评分（修订版或简化版）对血流动力学稳定的患者进行PE的临床可能性评估。基于PE验前概率评分，推荐中、低度临床可能性的患者进行高敏感度D-二聚体检测，阴性（低于cut-off值）者可排除PE,阳性者进一步行CT肺动脉造影（CTPA）检查,明确PE的诊断。对临床可能（两分类法）或高度可能（三分类法）疑似PE的患者，推荐直接行CTPA检查,以明确PE的诊断（图2）。对于血流动力学不稳定的疑似PE患者，D

11、-二聚体可不作为初始诊断的必要检查。PE不可能PE（氐、中度可能治疗不治疗或图2血流动力学稳定的疑似M塞（PE）患者的诊断流程图E-D-二聚体用于VTE诊断年龄校正的cut-off值：D-二聚体排除VTE的阴性预测值很高，故其cut-off值的确定至关重要。血浆D-二聚体水平随年龄增加而逐渐增高，多项研究表明，与固定的CU-Off值相比，年龄校正的CUt-Off值可显著提高50岁以上VTE患者的阴性排除效率。2019年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiologyfESC）肺栓塞指南建议50岁以上中、低度临床可能性患者，应采用年龄校正的cut-off值(年龄X10gLF

12、EU)o02D-二聚体在急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)中的应用AAD是指人体大动脉(主动脉)的内层形成溃疡或裂口，血液从裂口涌入，导致主动脉内层和中层分离形成夹层的一类急性疾病。AAD患者的血液可在夹层中凝固形成假腔内血栓，引起D-二聚体升高。AAD发病急，死亡率高，临床表现多种多样，易与急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)、PE等严重疾病混淆，因此早期快速诊断或排除诊断对挽救AAD患者的生命极为重要。D-二聚体阳性用于低度临床可能AAD的排除诊断：多项临床研究表明，与在VTE中的应用类似，结合验前概率评分，临床评估为

13、低度可能性，结合D-二聚体的阴性结果可以用于AAD的排除诊断。D-二聚体用于胸痛患者的快速判断：基于AAD的发病机制，假腔内血栓的形成可使D-二聚体显著升高。有研究发现在急诊胸痛的患者中，D二聚体1600gL对AAD诊断有一定的提示价值，尽管D-二聚体水平升高不能区分AAD和PE,但可以帮助快速判断是否需要行紧急胸部CT扫描，以确认或排除这两种疾病。AAD患者容易误诊为ACSo对有胸痛表现的患者，心电图肌钙蛋白D-二聚体有助于进行快速鉴别，并判断是否需要进一步的影像学检查。03D-二聚体在弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)中的应

14、用DlC是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血激活，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC发病凶险，死亡率高，及时诊断DIC对此类患者具有重要意义。D-二聚体在DIC诊断中的应用多种病理生理因素均可导致D-二聚体升高,单独D-二聚体检测并不适宜用于DIC的诊断,但正常的D.二聚体可以排除DICo整体的凝血实验对于DIC的诊断是有意义的，包括凝血时间、血小板计数、纤维蛋白相关标志物(fibrin-relatedmarkers,FRMs)等。2017年中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(ChineSeDisseminated

15、IntravascularCoagulationScoringSystem,CDSS)强调在基础疾病和临床表现基础上，结合实验室指标(血小板计数、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原)进行CDSS积分，根据评分结果诊断DICo非恶性血液病：每日计分1次，7分时可诊断为DIC,其中D-二聚体5mg/L计为O分、59mg/L计为2分、9mg/L计为3分。对DIC患者进行D-二聚体的连续监测也可为疾病进行性变化提供临床证据，从而指导临床评估和调整治疗策略。04D二聚体在新型冠状病毒感染（COVID-19）中的应用COVID-19患者因内皮损伤、凝血系统激活以及纤溶抑制，可表现为

16、以高凝为主的凝血紊乱，纤维蛋白过度生成（血栓形成）可致循环微血管和（或）大血管堵塞，继而导致多器官功能障碍。荟萃分析结果表明,COVID-19住院患者VTE发生率可达21.6%35.4%;与未发生VTE患者相比，发生VTE的COVID-19患者死亡风险升高2倍以上。D-二聚体水平升高是COVID-19相关凝血病最常见的特征。D-二聚体预测COVID-19患者VTE风险的价值已被大量临床研究证实。除预测VTE之外，多项研究表明COVID-19患者入院时D-二聚体水平与病情进展密切相关，高水平D二聚体往往提示较差的预后，甚至死亡。作为应对策略，多个随机对照研究表明，在D-二聚体升高的非危重症C0V