凝血方法综述(翻译)-7千字9页.docx

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1、主要整体凝血试验的一般综述：血栓弹力图法,凝血酶生成试验和凝块波形分析试验摘要：血栓症和出血是目前发病和死亡的主要因素，传统的凝血检测方法不能根据病人的临床表现提供足够的信息来进行及时的诊断和治疗。但是整体凝血试验方法可以改善这种情况，例如，血栓弹力图法可以用减少输血数量（成分输血）的方式治疗严重出血病人的同时降低费用，凝血酶生成计量法用于指示血栓的形成同时可能成为治疗出血的重要方法，虽然凝块波形分析法还不是众所周知，但是它在对败血症进行分级、DlC的早期检测、血友病病人的诊断与治疗方面具有很高的价值。但是即便如此，在被广泛的应用于临床之前，这三种方法在不同程度上仍需要更多的背景知识的支持，标

2、准的统一和可接受性的提高。关键词:整体凝血检测试验,血栓形成,出血,血友病前言：由于因缺血性心脏病，休克以及外伤引起的血栓形成和出血造成了大量的死亡1,所以及时诊断、划分危险等级和抗血栓的治疗或止血因子的监测变得至关重要。传统的凝血试验在凝血过程的“瀑布学说”提出后变得成熟，同时为我们今天的认识做出了贡献，并且已经规范化的用来监测药物的治疗（如维生素K、INR和APTT）o而且，他们已经长期的应用在诊断和治疗包括血友病在内的多种因子缺乏造成的疾病上，并为此取得了专业机构的认可（如FDA）o虽然作为治疗严重和紧急情况下出血的推荐方法，但是它需要一定的实验室检测时间以及不能充分反映止血剂的复杂性。

3、因此，传统的凝血检测试验（APTT和PT/INR）在应用于临床时还需要进一步的审核。一方面，这些方法从未在评估、预测出血风险和对紧急病人的治疗方面有所发展23,这就是为什么目前的指导方向是采用总体止血的方法来治疗急性出血4,5。另一方面，虽然存在可行的评估止血能力的方法（如凝块波形分析法），这些传统的方法大多是停留在所谓的凝血酶开始爆发的时期，也就是说，传统的方法着重于凝块开始形成的初期而不是根据凝块结构和最高凝血酶生成量来判断机体的止血能力。从早期进行的凝血方面的研究以来，便有了很多总体试验方面的报告，并且获得了很大的关注。在1948年Hartert提出了被他称为血栓弹力图的第一个血液粘弹性

4、测试。紧接着在1953年MacFarIane和Biggs报道了一种测量血液中凝血酶生成量的方法，但是由于受到当时的试验时间和工作空间的限制，此方法并没有用于临床实践。一个理想的凝血检测试验应该容易实行，可快速得到结果，结果具有高的可信度和准确度，并且可以精确评估出血栓形成风险和出血风险。另外，它应在液体环境，内皮相互作用，血小板和其他生理因素像PH和温度参与的情况下进行测试。简言之，目前像这样的理想的凝血检测方法还不存在，但是，我们要试着改善目前这些方法，使之完全满足或者部分满足上述这些要求。这篇综述提供了血栓弹力图、凝血酶生成实验和凝块波形分析的背景资料和临床应用信息，并且在文中指出了它们的

5、不足之处。血栓弹力图Hartert在1948年提出了一个在全血中监测整个凝血过程的被他称为血栓弹力图的方法6,在最初的方法中新鲜全血是被放在杯子中通过接触途径激活凝血的。一个金属探针插入不断以4。45，旋转的测试杯中，随着凝血块的不断形成，金属探针受到的阻力越来越大直到在最大血凝块稳定的时刻它几乎完全被固定住。探针运动途径的变化反映出了特征曲线图，从图中可以读出从什么时刻血凝块开始形成，在什么时候达到最大，同时这个方法还可以根据纤维蛋白溶解来显示出血凝块的分解过程。这个方法在被提出不久，由于它太过于着重整体方面而受到了批判，另外就是它对外界干扰性震动太过敏感而且缺乏单方面影响因素的检测分析6,

6、8,9。此外，因为这个检测方法要求的测试时间和测试工作量太过于集中，限制了它的广泛的使用。不断的改进使得这个测试方法可以使用多种触发材料，这样就可以不仅显示出外源性凝血途径以及纤维蛋白对血凝块结构影响而且可以反映其他方面像肝素和抑肽酶等的影响，使得血栓弹力图法成为一种具有广泛运用的方法10,在二十世纪八十年代该方法已经成为了肝脏移植和心脏手术中检测止血过程的床旁检测方法11,12。目前在市场上有两种自动化的检测仪器，一种是固定的测试杯带着旋转的金属探针的TEM设备，另一种就是采用传统方法带有旋转的测试杯固定的探针的TEG设备13。作为动态检测方法，两种方法都可以根据血凝块信息有效的反映出凝血能

7、力14。在去年，这些检测方法已被证实了可以用于创伤治疗、肝脏移植、心脏手术尤其是病人纤维蛋白原水平较低的情况下进行监测和治疗凝血功能障碍151刀。血栓弹力图法已经成为一种在床旁进行检测凝血和指导止血治疗、尤其是在手术中进行检测的重要工具4。它已经用来检测过量肝素损伤以及心脏手术中血液的稀释信号。基于这些检测信号可以减少输血的量从而减少输血成本18。作为一种即时检测方法，它可以用来监测出血，在产科管理疗法同时可用在急诊室和重症监护室中口3,19。近期，还有一篇关于此方法在小儿颅缝早闭中的有效运用。同时此方法可以使新鲜冷冻血浆和血小板输血的量大幅度的减少20。虽然血栓弹力图法可以用来探测血液凝固性

8、过高的情况但是却因为不能对低浓度肝素和口服抗凝血剂药物做出反应而不常被用于预报的血栓形成而是用于抗血栓形成的治疗中。正如每一个方法都有不足之处一样，此方法也有一些缺点，一个是无论是先天的还是药物造成的血小板功能紊乱不能被检测到，另外一个就是对参与了血凝块形成的初始阶段的血管性血友病的影响因子不够敏感，最后一个缺点是检测结果对纤维蛋白网的稳定性起重要作用的因子Xlll的功能没有被充分显示出来21,22o虽然这些不足之处通过强化血小板激活物或使用特定抗体可能会被克服但是这个检测方法的稳定性仍然会引起一些忧虑22。近期，一项调查显示在不同的检测中心TEM的检测结果与血浆样品分析结果进行比较时有很大的

9、不同23,24。所以随后，就成立一个工作小组来统一这个测试方法从而让全血进行检测的此方法被接受25,26。凝血酶生成试验MacFarIane和Biggs在1953年在全血中对凝血酶计量法进行了阐述，在同一期的杂志上Pitney和Dacie在血浆中做了同样的试验2刀。虽然用此方法研究者们可以诊断出血友病病人，但是因为这个计量法需要进行两次连续的抽样故而需要集中的时间和工作量来进行检测。为了克服这个问题，许多年以后Hemker和Beguin研发出一种用显色酶作用物的方法来进行检测，可惜的是被他们挑选的酶作用物降解速度过快从而不能完整的显示出凝血酶生成的全部数量和整个过程，此外，它还抑制凝血酶的生理

10、反馈回路，因此对计数产生严重的干扰。Hemker还采用另外一种酶作用物来提高这种方法，但是这种酶作用物只能用去纤维蛋白的血浆来进行选择性的计数28。在此不久，这个团队用了与七氨基四甲基香豆素相连的荧光检查因子取代了显色酶作用物，用这个酶作用物，该检测方法可以根据荧光信号对相关信息进行自动检测，然后通过与已知的酶活动校准器进行比较就能够实现凝血酶生成的自动化检测。基于这个方法，在市场上出现了很多基于发光或者荧光原理的凝血酶生成检测仪。在一般的凝血酶生成试验中会用一些触发剂来模仿血管损伤情况，在血小板含量低的血浆中促凝血的磷脂可以放大组织因子的作用。根据这个理论新增的组织因子可能会反映出不同方面的

11、问题。这意味着大分子量的组织因子VIII,IX和Xl要被忽略掉，而分子量处于2到5PM的甘油三酯依赖性的组织因子Vlll和IX甚至是分子量更小的因子Xl可能会变得尤其重要29。相比较之下，在血小板含量高的血浆中血小板取代了磷脂的放大作用，由此这个反应反映出血小板活动和血浆凝集的相互作用，在凝血酶生成试验中最重要的相关参数是时滞（开始生成时间），生成量达顶峰时间以及顶峰的高度和内源性凝血酶生成的潜力28o在最开始的作为一种研究工具使用过程中，TGT显示了像因为缺乏某些物质造成的静脉血栓的形成和抗磷脂综合征造成的亲血栓状态下凝血酶的生成31,32,但是，它取决于检测时的催化剂和添加剂。此外凝血酶生

12、成和增加与缺血性休克等造成的动脉血栓以及急性冠状动脉综合征有一定的联系33,34。在这种情况下评估TG可有助于在指导抗血栓治疗的同时避免出血。最后，凝血酶生成检测可以为无论是先天的还是获得性的出血性疾病提供重要的信息33,35。对于血友病病人TGT优于传统的试验之处在于可以评估出血倾向从而预测出血风险,尤其是用提高抑制剂的旁路途径的方法治疗血友病，但是，这种方法仍然值得我们去讨论36-39。当在评估纤维蛋白凝块方面和血栓弹力图法相比时，凝血酶生成测试法可以提供更多关于止血能力的信息，因为凝血酶的生成不会在纤维蛋白凝块已经形成后立即停止28,而且在最近的临床研究中表明TGT法可以为出血病人提供更

13、多的诊断信息40。近期，BoSCh证实了TGT对于处于心脏手术的病人的作用，同时这些作者证实了TGT可以预测出血41。然而TGT无论是在血小板含量低的血浆中还是血小板含量高的血浆中都需要花时间来准备才能进行检测这使得它不适应快速诊断时的运用。一个最近的进步是用全血在红细胞和其他血细胞存在的情况下进行凝血酶生成测试，它的优势在于在活体内血细胞也参与了血液凝固过程但是在血浆中血细胞的作用就被削弱了。除此之外，用全血因为省掉了离心步骤所以它更快速，这也促进了这个检测方法可以用来作为一个床旁检测方法，虽然这仍然是需要进一步的研究42o自然TGT也有一些缺点，它主要的缺点就是需要进行持续性的检测，这使得

14、它不能够适应紧急的状况。另一方面这个检测方法还不是足够的稳定从而不能进行广泛的临床应用同时对它成为临床常规检测方法造成了妨碍43,44。由于在分析前的可变因素造成了结果有很大的变动，并且它缺乏特定情形下的参考范围。另外样品管的接触会激活Xll因子对结果造成干扰，所以这个方法需不需要加接触激活途径的抑制剂仍然需要研讨45。凝块波形分析法凝块波形分析法是基于传统的APTT检测方法，它是被曾用透光率来评估检测方法APTT和PT的Braun和他的同事报道的46。此方法通过光学照片对数据进行记录，持续传达信息，它绘制的是整个时间的曲线而不是像APTT那样只对凝块形成进行监测。所得的波形曲线图是用计算机进

15、行控制并且曲线的一阶导数和二阶导数都被添加到曲线图中。曲线针对时间反应出凝块形成和凝块溶解的整个过程，并且为了达到更好的稳定性，最重要的是选择不对光传导和光吸收造成影响的特殊的试剂4刀。曲线图中参数被给出来进行透射比的跟踪调试，曲线的一阶导数显示凝固速度,二阶导数显示凝固的加速度。每一个曲线都被分成凝固前、凝固中和凝固后三个阶段，每个阶段都设置有十个参数。虽然这个方法需要进行进一步的标准化的规范但是仍然临床上有一些应用。凝块波形分析法最初是用来监测DIC疾病的，用于检测危重病人，它的检测结果是独立于APTT的测量值的。用这种方法来作为DIC的整体评定方法具有很高的特异性和灵敏度49,50。而且

16、对DIC的进行预测时它可以比传统方法高19%o所以，这个方法被用来作为DlC诊断和治疗的指导方法51。除此之外，本方法还能够检测某些因子轻微缺陷的疾病（如因子FXII,X,IX,VIIzV和H）o在这种情况下此检测方法可以为血友病的治疗提供信息，可以帮助区分A型血友病和B型血友病，除此之外，还可以为具有出血倾向的临床表现型提供信息。所以这个方法可以监测因矿物质因素和旁路凝血途径因子造成的疾病52。虽然一些研究者在面对严重败血症病人时受到了挑战，但是同时他们也发现CWA53,54可以预测败血症的严重性以及为它的预后做出预测55。近期通过感染脑膜炎双球菌的儿童可以证实CWA的结果比常规的炎症反应参数更精确56。CWA虽然廉价并且容易操作但是仍然有一些缺点妨碍了它的广泛使用。目前，只有两种系统可以对光的透光率和吸收率进行分析，所以用相同原则进