考生疫情防控信息承诺书.docx

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考生疫情防控信息承诺书新冠疫情防控期间，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如故意隐瞒或虚假填报个人信息，将依法追究相关责任。考生姓名：性别：男女电话号码：居住地：省市（州）县（区）1.您本人14天内是否曾在我国中高险疫情地区居住：口否口是2 .您本人14天内是否曾在辽宁省有居住史或旅游史：否是3 .您本人14天内是否曾在新疆有居住史或旅游史：口否是4 .您本人14天内是否接触过来自国外居住史回国人员或有发热、乏力、干咳等症状的患者：口否是5 .是否存在聚集性发病的情况，即14天内在小范围，如家庭、办公室、学校班级出现2例以上发热和/或呼吸道症状的病例？口否口是6 .您在近2周内是否有一下症状：如有请再“口”中划“口发热（体温237.3C）口乏力口咽痛、咳嗽其他症状我已阅读本申请卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实，如有虚假等情况，本人自愿承担相应责任。考生签名（手印）：日期：2020年月日