市政设施建设类审批申请表样表.docx

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1、附件市政设施建设类审批申请表申请单位（章）（自然人）XXX联系人XXX联系电话XXX施工单位（章）（自然人）XXX联系人XXX联系电话XXX申请单位地址XXX施工单位地址XXX申请单位统一社会信用代码（或组织机构代码）XXX施工单位统一社会信用代码（或组织机构代码）XXX主管人签字XXX经办人签字XXX申请事项类别口占用城市道路。口挖掘城市道路。依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施及在城市桥梁上架设各类市政管线。因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施。口工程建设涉及城市绿地、树木。工程建设项目名称及规划批准文件（可提供建设用地规划许可证和建设工程规划许可证编号，或其他加盖申请

2、单位公章的规划文件）施工方案（可提供附件，内容应全面详细，包交通组织方案、施工措施、保护措施、安全措施等）（一）占用城市道路事由XXX占用地点XXX占用总面积XXX占用情况占用形式XXX占用种类例如：施工、围挡、堆放物料、停放设备等机动车道长米宽米面积平方米非机动车道长米宽米面积平方米人行道长米宽米面积平方米其他长米宽米面积平方米占用期限自年月日至年月日止示意图（可提供附表）备注重要道路占用附效果图一式二份。（二）挖掘城市道路事由XXX挖掘地点XXX挖掘道路情况机动车道长米宽米面积平方米非机动车道长米宽米面积平方米人行道长米宽米面积平方米其他长米宽米面积平方米申请工期自年月日至年月日止示意图（

3、可提供附表）备注示意图应清晰、准确。（三）依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施及在城市桥梁上架设各类市政管线事由XXX建设地点XXX对道路、桥梁影响XXX申请建设的形式、长度、管径、管材、埋深建设形式长度（米）管径（毫米）管材埋深（高度）申请工期自年月日至年月日止示意图（可提供附表）备注示意图应清晰、准确。（四）因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施事由XXX工程建设名称、地址XXX需要拆除、改动、迁移的设施名称、地址、产权单位XXX需要拆除、改动、迁移的设施长度、管径、埋深XXX设施迁移地址XXX申请工期自年月日至年月日止示意图（可提供附表）备注示意图应清晰、准确。（五）工

4、程建设涉及城市绿地、树木事由XXX地点XX占用绿地面积XX砍伐城市树木、迁移古树名木基本情况XXX申请工期自年月日至年月日止涉及苗木、绿地、设施详情（可附卜表）名称规格数量备注（生长情况等）是否涉及其他保护区域示意图（可提供附表）备注示意图应标明项目所在地详细位置、树木位置（城市古树名木位置应使用2000系精确坐标明）、绿地性质及尺寸、现状照片（面积较大的可使用天地图等最新遥测图片），如有需要可另附详细图表、图片等。XXX单位关于工程建设涉及城市绿地、树木审批申请的承诺我单位因（写明申请事由）。该工程建设已取得（填写相关批准单位名称）部门的批准，需要申请使用（填写拟占用绿地、绿化设施详细地址）

5、绿地,涉及城市绿地平方米，迁移（或伐除或修剪）城市树木株。需要申请迁移城市古树名木株。树木位于市区（县）镇（街道办事处）,坐标为,为级保护树木。迁移后树木座落于市区（县）镇（街道办事处）,坐标为O我单位承诺：一、遵守城市绿化条例山东省城市绿化管理办法城市古树名木山东省古树名木保护办法城市古树名木保护管理办法等法律法规和规范性文件要求，保证本申请所涉及内容及其他申报材料真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。二、做好占用城市绿地、伐（移）城市树木、迁移城市古树名木及项目实施等的公示和相关投诉解释工作，并严格按批准的范围、时限内依法实施。三、确保施工以及对人身、居住、交通或者市政设施等安全，因施

6、工造成安全及其它损失的，我单位自负全部责任。涉及其它部门事项的，我单位按规定向有关部门报批。四、承诺在与相关园林绿化主管部门协商一致后实施占用绿地、苗木迁移及城市古树名木迁移工作，主动配合事中事后监管工作。五、关于施工的事宜，承诺：一是按占用绿地、伐（移）树木方案实施，按要求对迁移树木进行编号、挂牌，登记造册，对去向如实记录。移植后加强养护，确保成活。二是严格按严格按照城市绿化条例山东省城市绿化管理办法等相关法律法规要求落实施工及占用补偿等措施。六、关于城市古树名木迁移事宜承诺：一是严格按迁移古树名木方案实施。二是严格遵守国家和省市有关古树名木保护要求，严格落实迁移后古树名木保护、复壮等措施。

7、三是承担一切由此造成的后果。我单位若不按以上承诺完成相关工作，自负全部责任，并依相关政策法规规定，依法接受处理。附件：L占用绿地、伐（移）树木方案2 .补建绿地方案3 .迁移城市名树古木方案承诺人或承诺单位：XXXX（签字或盖章）年月日附件1占用绿地、伐（移）树木方案内容应详细说明：占绿、破绿、修剪等施工方案以及对周边苗木的保护措施；伐（移）树木的请详细说明伐（移）树木的施工方案以及对交通安全、其他苗木的保护措施。移植树木的，详细说明树木移植方案，移植地点准确位置，确保成活的措施和承诺。附件2补建绿地方案内容应详细说明：严格按照城市绿化条例山东省城市绿化管理办法及有关法律法规和规范要求，以不低于原标准建设，并严格按照城市道路绿化规划与设计规范施工。另外，需包括但不限于施工单位、施工具体措施、时间安排等内容。附件3迁移城市古树名木方案内容请详细说明：需迁移的古树名木基本情况，详细迁移施工方案，迁移地点的选定及环境，以及后期古树名木保护、复壮措施，并注明迁移施工负责人姓名、身份证编号和联系方式等信息。