社会医疗保险意外伤害申请表.docx

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XX市社会医疗保险意外伤害申请表工作单位:姓名:性别:年龄:医保卡编号:家庭地址:单位地址:受伤时间年月日时受伤地点:首次就诊时间:首诊医疗机构:现治疗医院:门诊号:住院号:意外伤害发生的具以k原因、救助与就诊经过:有无责任方(人):有()无()是否参加单位或学校组织的集体活动受伤是()否()是否申请工伤:是()否()此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发:是()否()是否报警:UO是()、120()、否()报警人:电话:交通事故:是()否()交通工具:摩托车()电动车()自行车()其它()交警部门是否处理:是()否()书写人签字:与伤者关系:联系电话:年月日本人确认上述情况属实,如有误告,愿承担一切责任。签字(或按手印):年月日外伤资料记录:诊断:外伤原因与此次病情记录、来我院患者本次就诊主诉一致首诊医师签字:医院医保办审核意见主任签字:医保办盖章年月日社保局审核意见:签字:单位盖章年月日注:昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认,并注明关系。本表一式叁份,医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料(公安、单位、街道等部门证明)。受伤地点需注明何种场所。

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