0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表.docx

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06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）编号儿童赛互二国出生日期年月B病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表V3O分（非孤独症）口230分（孤独症）其他量表辅助检查诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）口无口有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议家庭干预社区干预（基层医疗卫生机构）机构干预其他，请具体说明医生签字填写日期年月日医疗机构背面检验检查结果报告单粘贴处