医院医学伦理委员会新技术、新项目初始审查申请表.docx

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市*医院医学伦理委员会新技术、新项目初始审查申请表项目编号项目名称科室项目负责人职称递交资料清单新技术、新项目信息新技术、新项目类型1 .是否是卫生部废除或禁止应用的医疗技术：口是口否2 .是否限制类医疗技术：口是口否知情同意的过程谁获取知情同意医生口护士获取知情同意地点诊室口病房知情同意签字患者签字法定代理人签字口监护人签字是否曾递交其他机构伦理委员会并被拒绝或否决口否，口是若是，请写明被拒绝或否决的原因申请状态首次递交作必要修正后重审项目负责人签字：日期：伦理委员会秘书签字：日期：受理号：审查类型会议审查，口快速审查，口紧急会议审查（由伦理委员会办公室填写）