贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径全套.docx

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1、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径全套一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10：K22.0)o行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.9204)。(一)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版)。1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长,病情反复，时轻时重。2 .体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3 .辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-

2、消化系统疾病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版)。1 .一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。2 .药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3 .内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4 .以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血生化检查：

3、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV.HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、腹部超声检查;（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；（2）胸腹CK以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择。1 .必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。2 .术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血

4、和感染风险。3 .术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4 .抗生素（必要时）。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。（九）变异及原因分析。1 .食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。2 .必需的检查项目中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。3 .伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。4 .贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等

5、风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5 .贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD.10：K22.0）行内镜下气囊扩张术(ICD-9CM3:42,9204)患者姓名：性别：.年龄：一门诊号：住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年月.日标准住院日：6-7天日住院第1天期主采集病史及体格检查要完成病历书写诊安排化验检查疗工作重长期医嘱：点内科二级护理常规医流食/半流食嘱如存在

6、食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 其他(视基础疾病而定) 患者既往基础用药临时医嘱： 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） 胸片、心电图、腹部超声主入院宣教（环境、设施、人员等）要口入院护理评估：二级护理护注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）理工作病无有，原因：情1.变2.异记录护签名医师签名日住院第2天住院第3天期主 要 诊 疗工作 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善生化检查及心电图 完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，

7、签署内镜下治疗知情同意书 完成三级医生查房记录 内镜下治疗 术后密切监测并发症 完成术后病程记录 进一步完善相关检查长期医嘱： 内科二级护理常规 流食/半流食长期医嘱： 内科特级/一级护理常规 内镜下扩张术后禁食水 24小时密切观察情变化， 尤其是有无食管穿孔、出 血并发症 如无穿孔并发症，口服 硫糖铝或其他粘膜保护剂1周临时医嘱： 术后静脉输液，使用抑 酸剂 如无穿孔、出血等并发 症，术后4小时可进流食、 半流食 抗生素（必要时）嘱如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 明日早禁食水 其他（视基础疾病而定） 患者既往基础用药临时医嘱： 明日行内镜下治疗 对合并食管炎者给予抑酸剂

8、及粘膜保护剂 食管压力测定（必要时） 上消化道造影 胸片、腹部超声（必要时） 内镜下超声（必要时）主注意事项，进少量清流食内科特级/一级护理常要规护口注意事项，观察进食情理况工观察并发症口无口有，原因:1.2.病口无口有，原因:情1.变2.异记护土签名医师签名日住院第4-5天住院第6-7天期（出院日）主上级医师口继续观察疗效要查房上级医师查房，决定是否可以出院。拟诊观察疗效定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项疗密切监测完成出院记录、病案首页、出院证明书工并发症等作完成病程记录重长期医嘱：长期医嘱：点内科二级内科三级护理常规医护理常规普食嘱半流食或患者既往基础用药普食继续口服抑酸剂和粘膜保护剂患者既往基础用药临时医嘱：抑酸剂和今日出院粘膜保护剂临时医嘱：主常规护理常规护理要观察进食观察进食情况病口无口有，原口无口有，原因：情因：1.变1.2.异记2.录护理情况出院医嘱：出院后饮食注意事宜护签名医师签