尺骨撞击综合征临床路径全套.docx

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1、尺骨撞击综合征临床路径全套一、尺骨撞击综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为尺骨撞击综合征（ICD.10：S63.551腕关节扭伤和劳损）行关节镜下尺骨短缩术或开放性开放性尺骨截骨短缩术（ICD-9-CM-3：77.834）（二）诊断依据。根据手外科学（第三版）（人民卫生出版社，2011）,手外科手术学（第二版）（复旦大学出版社，2010）,格林手外科手术学（第六版）（人民军医出版社，2012）1 .病史：腕尺侧疼痛、局部肿胀以及偶尔的活动受限。2 .体检有明确体征：握拳尺偏时疼痛加剧，尤其合并主动旋前和旋后时，尺骨头和三角骨周围存在掌背侧压痛。3 .辅助检查：标准的腕关节正侧位

2、X线片，腕关节MRL（三）治疗方案的选择及依据。根据手外科学（第三版）（人民卫生出版社，2011）,手外科手术学（第二版）（复旦大学出版社，2010）,格林手外科手术学（第六版）（人民军医出版社，2012）根据尺骨正变异的情况选择术式。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：S63.551腕关节扭伤和劳损疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .除外月骨无菌性坏死、腕关节韧带损伤以及TFCC损伤。（六）术前准备3-4天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规

3、；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）腕关节正侧位X线片（必要时CT）,腕关节MRI;（6）胸片、心电图。2 .根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行。2 .预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。2,手术方式:行关节镜下尺骨短缩术或开放性开放性尺骨截骨短

4、缩术(ICD-9-CM-3：77.834)3 .手术内植物：接骨板、螺钉。4 .输血：无。（九）术后住院恢复3-7天。1.必须复查的检查项目：腕关节正侧位片，尺骨正侧位片。2 .必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3 .术后X线片证实尺骨短缩长度及内固定满意。4

5、,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3 .植入材料的选择：由于术式不同，使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异。二、尺骨撞击综合征临床路径表单适用对象:第一诊断为尺骨撞击综合征患者（ICD-10:S63.551）患者姓名性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院天数710日日住院第1天

6、住院第2天住院第3天（手术日期前1天）临临床诊断：第一临床诊断：第一临床诊断：第一诊断诊断为尺骨撞击 综合征病情评估：评估 患者病情有无明 显改变上级医师查房 确定临床诊断与 鉴别诊断鉴别诊断需要 的辅助检查床诊断为尺骨撞诊击综合征断病情评估：评估与患者病情有无病明显改变情评估主口询问病史及要体格检查诊完成病历书疗写工开化验单及作相关检查上级医师查房及术前评估为尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病情有无明显改变 根据病史、体格检查、平片及MRl检查等进行术前讨论，确定手术方案及麻醉方法 根据检查结果对患者的手术风险进行评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备、术前评估、术前小结、上级医师查房记

7、录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书向患者及豕属交代病情及围手术期的注意事项重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点手外科常规二级护理二级护理医护理饮食饮食嘱二级护理临时医嘱：临时医嘱：饮食根据检查结果术前医嘱：常规准患者既往基进行相关的进一备明日在臂丛麻醉础用药步检查或提请相或全麻下行关节镜临时医嘱：关科室会诊下尺骨短缩术或开血常规、尿常放性开放性尺骨截规骨短缩术凝血功能术前禁食水肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查 胸片、心电图 腕部X片或CT或核磁检查（根据病情需要决定）口请相关科室会诊（根据情况）主准备床单元，护理等级评定术前常规准备（腕要妥善安置病人，药物过敏史带、对接单）护做好

8、四测记录既往病史术区备皮理评估病人全在陪检护士指术前宣教工身状况及心理导下完成辅检心理护理作状态做好晨晚间护关节镜手术提供口询问病史及理信息支持药物过敏史，作巡视病房指导床上如厕注好记录意事项告知辅检的因势利导，提供心注意事项理支持入院宣教病 情 变 异 记 录 无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因:1. 1.1.2. 2.2.特殊医嘱护白小大白小大白班小夜大夜士班夜夜班夜夜签名医师签S住院第4天住院第5天住院第6天期（手术当日）（术后第一日）（术后第二日）临临床诊断：第一诊临床诊断:第一诊临床诊断：第一诊床断为尺骨撞击综断为尺骨撞击综断为尺骨撞击综诊合征合征合征断病情评估：评估患病情

9、评估：评估患病情评估：评估患与者病情有无明显者病情有无明显者病情后无明显病改变改变改变情评估主手术上级医师查上级医师查房要术者完成手术房，注意病情变化完成常规病历诊记录完成常规病历书写疗住院医师完成书写根据引流情况工术后病程注意引流量，明确是否拔出引作上级医师查房根据引流情况明流管注意患肢肿胀确是否拔出引流注意观察体温程度、运动及感觉管注意患肢肿胀情况注意观察体温程度、运动及感觉向患者及豕属注意患肢肿胀情况交代手术过程概程度、运动及感觉注意伤口情况况及术后注意事情况如果有注意观项如果有注意观察外固定的松紧如果有注意观察外固定的松紧度等情况察外固定的松紧度等情况度等情况复查X线片重长期医嘱：长期

10、医嘱：长期医嘱：点全麻/臂丛麻术后护理常规饮食医醉+强化后护理常饮食一级护理嘱规一级护理理疗术后护理常规脱水（根据情拔除引流（根特殊疾病护理况）据情况）/一级护理激素明日普食、糖尿止痛药物临时医嘱：病饮食、低盐低脂理疗换药（根据情饮食雾化吸入（根况）临时医嘱：据情况）补液（根据情心电血压监护、抗凝治疗（根况）吸氧据情况）补液（根据病情）临时医嘱:镇痛换药镇痛主 要 护 理 工 作 全麻术后护理：严密观察病情，做好护理记录。 加压包扎观察：观察患肢血运情况，尤其注意毛细血管返流。 石膏托护理：松紧度适宜，防止压伤。 切口观察：引流液量、性状、颜色观察。切口周边皮肤观察，是否有血肿。 饮食指导：禁

11、烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 体温观察：尤其行关节镜手术的患者严密监测体温，预防切口感染。 管路护理：做好留置针、引流管及尿管护理。 心理护理 疼痛护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 体温观察：尤其行关节镜手术的患者严密监测体温，预防切口感染。 管路护理：做好留置针、引流管及尿管护理。 心理护理 疼痛护理病无有，原因：无有，原因:无有，原因:情变异记录特殊医嘱护士签名医师签名1.2.1.2.1.2.白小大白小大白小大班夜夜班夜夜班夜夜B住院第7天住院第8天住院第9天（出院前1日）（出院当日）临床诊断：第一诊断临床诊断：第一为尺骨撞击综合征诊断为尺骨撞病情评估:评估患者击综合征病情有

12、无明显改变病情评估：评估患者病情有无明显改变患者办理出院手续，出院期临临床诊断:第一诊床断为尺骨撞击综诊合征断病情评估:评估患与者病情有无明显病改变情评估主上级医师查房要完成常规病历诊书写疗口注意观察体温工变化作注意患肢肿胀程度、运动及感觉情况注意伤口情况注意观察外固定的松紧度等情 上级医师查房，进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 向患者交代出院后的注意事项，如：况返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 理疗临时医嘱： 换药出院医嘱： 日拆线换药（根据出院时间决定） 如果有外固定时间 一月后门诊复诊 如有不适，随时来诊 是否需要说明休息？主要护理工作饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。体温观察：尤其行关节镜手术的患者严密监测体温,预防切口感染。 饮食指导：禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 体温观察：尤其行关节镜手术的患者严