特困人员救助供养方式告知书.docx

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特困人员救助供养方式告知书（参考样式）根据国家和自治区现行有关特困救助供养政策规定，特困人员可以选择集中或分散供养。经评估，您目前的身体状况为：具备生活自理能力口，部分丧失生活自理能力口，完全丧失生活自理能力（在打勾）。现请您根据自身状况选择如下供养方式：1 .愿意集中供养。口2 .愿意分散供养。（理由：故土难离口共养机构离家远口；有亲戚愿意照顾口；不适应集中供养生活口共养机构设施不能满足护理需求口；其他口。）*乡镇人民政府（街道办事处）年月曰特困人员及其法定义务人签字：