浦东新区非物质文化遗产传承基地申报表.docx

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浦东新区非物质文化遗产传承基地申报表申报单位所有制形式国有口民营口民办公助口传承项目上级主管所在地址邮政编码电话传真电子邮箱单位负责人姓名：性别：职务：电话：手机：街镇级传承基地名称成立时间：传习场所名称面积（m2）传承负责人姓名：性别：年龄：职称：专业：电话：手机：师资情况总人数：其中在编人员人，聘用人员人传习教材教学器具名称数量学员情况成立以来传承学员总人数（同一学员不重复计算）：人年内（含计划内）开办班次；传习课时；学员人传承内容和形式近两年来传承工作情况已有传承成果申报理由负责人签名：单位盖章：2012年月日街镇主管部门意见盖章：2012年月日区非遗保护中心审核意见盖章：2012年月日浦东新区文广局审批意见盖章：2012年月日