文件号华山CTI-MG-01-0药物临床试验申请表.docx

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题目：药物临床试验的运行管理制度文件号：华山CTITZH-4.0药物临床试验申请表项目名称：专业科室：主要研究者：项目起止日期：年月日一一年月日申办者单位：申办者联系人：联系电话：监查员姓名：联系电话：科室是否有同类药物临床试验项目：口是否主要研究者目前在研临床试验项目：项参加试验人员姓名职称行医资质是否经过GCP培训I本试验中职责分工专业组组长签字：科室主任签字：机构办公室主任签字：主管院长签字：承诺书我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA药物临床试验质量管理规范（GCP）要求。我承诺不存在与我工作职责相冲突的任何个人经济利益或非经济利益以及任何直接或间接的义务和责任。如有失实，愿意承担相关责任。主要研究者：日期：年月日