可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌围术期治疗的指南异同.docx

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1、可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌围术期治疗的指南异同临界可切除胰腺癌可采用新辅助治疗，但最佳治疗手段依然处于临床探索阶段。本文就胰腺癌的新辅助及辅助治疗相关指南推荐进行汇总，并辅以最新文献证据结果，以飨读者。可切除胰腺癌新辅助治疗争议胰腺癌的5年生存率近年来，仍低于10%,是临床亟待治疗提升的恶性肿瘤。手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。外科手术尽力实施根治性切除(RO)o外科切缘采用Imrn原则判断R0/R1切除标准,即距离切缘InIm以上无肿瘤为Ro切除，否则为R1.切除。肿瘤可能切除的患者获得Ro切除率较低，最佳治疗策略一直存在争议。目前提倡新辅助治疗先行的治疗模式，

2、即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗(化疗，或者放化疗，或者诱导化疗后同期放化疗等)，评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到RO根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。体能状态I级专家推荐I1.级专家推荐Ill级专家推荐体能状态良好.可耐受手术治疗1 .根治性手术C2 .辅助化疗d3 .最佳支持治疗f1 .新辅助化疗g2 .辅助放疗h3 .新辅助放化疗i体能状态较差，不能耐受手i.穿刺活检明确病理i.减症放疗术治疗b2 .晚期姑息化疗03 .最佳支持治疗f1.根治性放疗J2.

3、介入治疗CSCO胰腺癌诊疗指南2022NCCNCoSehensiveNCCN Guide1.ines Version 1.2022Sk pancreatic AdenocarcinomaPRINCIP1.ESOF SYSTEMIC THERAPYNeoadjuvantTherapy (ResecUibIeZBorderIine Resectab1.e Disease) There is limited evidence to recommend specific neoadjuvant regimens off-study. and practices vary with regard to

4、the use of chemotherapy and radiation. Subsequent chmoradiation is sometimes included. If neoadjuvant therapy is considered or rcommndd. treatment at or coordinated through a high-volum cntr is prfrrd. whn feasible. Participation in a clinical trill is encouraged.PreferredReqimegOtherReCoEmendE ReQ1

5、.menS USefUlin CerUin CirCUmSUmCg FO1.FIRINOXor modified FOLFIRINOXe subsequent Chemoradiationb GemciUbine albumin-bound paclitaxel subsequent ChemoradiatlonbOnly for known BRCA1/2 or PALB2 mutations: FOLFIRINOX or modified FOLFIRINOXe subsequent Chemoradiationb GtmciUbirx cisplatin (2-6 CyCiM) subs

6、equent ChemoradiationbNoneNoneNCCNGuide1.inesVersion1.2022PancreaticAdenocarcinomaNCCN指南，是优先推荐如下:fo1.firinox或改良FO1.FIRINOX后续放化疗吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇土后续放化疗仅针对已知的BRCA1/2或PA1.B2突变:fo1.firinox或改良FO1.FIRINoX后续放化疗吉西他滨+顺冬）（22-6个周期）土随后的放化疗Poster4133：AIO-NEONAX研究（随机II期）：白蛋白紫杉情联合吉西他滨国手术期或辅助治疗可切除胰腺癌研究结论关人爆除：组织学或空题学嫡诊,

7、目可切除的胰腺癌（cT3）ECOGPS：0-1R1:1mi主磐点：I8fi9*s等(Inrrnt)次要接点：IHS.OxKJROffiWt*(rrr)Arm.XfiOoKRW1.tiMV,短I，两个队列的mi1.1.人髀中.均未达到AJ设DFS率ITT人群(AnnAVSArmB) mDFS：I1.SmvsS.9m mOS:25JmVS16.7mAr1.nA至多4周S*12f1.1.1.RI手术治疗.aiasiMiAuMggi WM*:IOMwvt;Ir,QW1.4 Mia.5JM:吹力个Mr1汇_-UU1.1.ArnB至多“IiiiiiM0Jin2022ASCOPoster41332022年A

8、SCO大会上，也公布了A1.O-NEoNAX研究，对比的是白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案围术期和术后辅助治疗对可切除胰腺癌患者的差异性分析。围术期化疗的使用，在H1.OS方面，优势明显。对于白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在可切除胰腺癌患者的新辅助治疗夯实了基础。而可切除胰腺癌新辅助放化疗一直存有争议，尚未形成定论。2020年发表在JCO的PREOPANC川期临床研究，以氟尿喀口定类或吉西他滨为基础的同步放化疗，虽然主要研究终点OS（16.0个月vs.14.3个月，P=O.096）没有显著获益，但Ro切除率为71%vs.40%（P0.001）有获益，且接受手术切除进入辅助治疗的患者，两组的OS分别为

9、35.2个月vs.19.8个月（P=0.029）o可切除胰腺癌治辅助化疗根据CSCo指南推荐，与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗，且辅助治疗应在术后12周内开始。分层I级专家推荐I1.级专家推荐级专家推荐体能状态良好b1.吉西他滨（gemci1.abine.GEM）联合卡培他滨（Captabine,CAP）（IA类证据）cZmFO1.FIRINOX（IA类证据）d3 .吉西他滨单药（IA类证据）4 .替百奥单药（IA类证据）1 .以GEM为基础的其他联合用药方案2 .参加临床试验体能状态较差1.GEM单药（IA

10、类证据）2.氨尿嗜喔类药物（IA类证据）1 .参加临床试验2 .观察Nationa1.Comprehensive Cancer Network*CSCO胰腺癌诊疗指南2022NCCNGuide1.inesVersion1.2022PancreaticAdenocarcinomaPRINCIP1.ESOFSYSTEMICTHERAPYPreferredReqimensOthUrRcommendedRegimnnSUsefu1.inCertainCircumtUmc- ModifiedFO1.FIRINOX(category1) Gemcitab1.necapc1.tab1.ne(category

11、1) Gemcitabine(category1) 5-FUItucovorin(category1) Continuousinfusion5-FU CapeciUbine(category2B) Inductionchemotherapy(gemcitabine.5FU1.eucovorin,orcontinuousinfusion5-FU)fo1.1.owedbyChemoradiationbc Inductionchemotherapy(gemcitabine.5FUIeucovorintorcontinuousinfusion5FU)fo1.1.owedbyChemoradiation

12、bcfo1.1.owedbysubsequentchemotherapy:4 Gemcitabinefo1.1.owedbyChemoradiationbxfo1.1.owedbygemcitabine Bo1.us5-FU1.eucovorinfo1.1.owedbyChemoradiationbcfo1.1.owedbybo1.us5-FU1.eucovorin Continuousinfusion5FUfo1.1.owedbyChemoradiationbxfo1.1.owedbycontinuousinfusion5-FUNoneNCCNGuide1.inesVersion1.2022

13、PancreaticAdenocarcinomaCONKO-O01试验表明，与可切除胰腺癌的观察结果相比,术后吉西他滨作为辅助化疗显著改善了无病生存率（DFS）和总生存率（OS）oESPAC-3研究结果显示，术后5-FU/亚叶酸钙与吉西他滨之间的OS无显著差异，中位生存期分别为23.0个月和23.6个月o来自ESPAC-4的数据支持吉西他滨联合卡培他滨（GX）,相较于单独使用吉西他滨（G）,o辅助治疗胰腺癌根治术后患者，对于主要研究终点OS,GX显著优于G（28.0个月vs.25.5个月，P=0.032）,且GX组的5年生存率达到28.8%。在RTOG97-04研究中，比较了术后辅助治疗使用5

14、-FU和吉西他滨在化放疗前和后，没有观察到显著差异。2018年新英格兰医学杂志，PR0DIGE24临床研究确定了胰腺癌术后的标准治疗方案为改良的FO1.FIRINOX方案（mF01.FIRIN0X）。mFO1.FIRINOX组的DFS长于吉西他滨组（21.6个月vs.12.8个月，Ptic oncer-Mandatory postoperative CTrcan-CA19-9 lvl 180 U/mL-Inclusion within 12 weeks after surgeryStratification:-center-rsction margin (RO v$ Rl)-CA19-9 level ( 90 vs 91-179 U/mL)-pNO ( 12 examined nodes) vs pNlPRODIGE24研究设计推荐的辅助治疗选项适用于之前未接受新辅助治疗的患者。对于之前接受过新辅助治疗的患者，辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗和其他临床治疗的反应。可切除胰腺癌治辅助放疗随机对照研究显示，放化疗在欧美的研究结果有差异，国内研究证据级别相对较低，因此缺乏足够的循证医学证据,建议开展多中心临床研究。临床问题II级专家推荐IIi级专家推荐I1.l级专家推荐体能状态良I.参加临床试验1.就尿晚咤类或CEM