医院医师通用要求病历书写制度.docx

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1、医院医师通用要求病历书写制度一、病历书写的一般要求（一）病历记录一律用钢笔（蓝黑或碳素墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶粘、涂黑，医生应签全名Q（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例:2005-01-2116：20o（七）病

2、历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由患者填写。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，由医师签全名。（二）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（三）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下

3、几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压和意识等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、入院记录书写要求（一）入院记录是住院病历的缩影，要求能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（三）入院记录内容包括：主诉、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、实验室及器械检查及初步诊断。五、表格式病历的书写要求

4、与格式（一）表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（二）表格式病历入院记录的内容同普通入院记录的内容。六、病历中其他记录的书写要求（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断和初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。病程记录

5、由经治医师记录，一般病人每3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专科医师的查房记录。（二）手术患者一律要有术前小结，甲、乙类手术要有术前讨论。（三）凡住院超过1个月的患者，每月做阶段小结。（四）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。（五）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。