医院医师通用要求病历书写制度.docx
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1、医院医师通用要求病历书写制度一、病历书写的一般要求(一)病历记录一律用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得刀刮、胶粘、涂黑,医生应签全名Q(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。(六)日期和时间写作举例:2005-01-2116:20o(七)病
2、历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。二、门诊病历书写要求(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由患者填写。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等,均需记载于病历上,由医师签全名。(二)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。(三)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同,但应突出以下
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