医美中胚层治疗知情同意书.docx

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1、患者姓名：性别：女男生日：年月日治疗项目介绍及治疗建议：医生已告知我进行皮肤治疗。尊敬的顾客：风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但己经控制在极低的程度，院方会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。潜在风险和对策：医生告知我中胚层治疗是一种无创性的治疗手段，也可能发生一些风险，根据病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的主治医生讨论有关治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，皮

2、肤症状也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理。若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，如不遵约复诊与治疗即为我自动放弃治疗，责任自负。我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。我理解皮肤问题的笈杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。我理解治疗后所导入药品和细胞间的作用是一个逐步的过程，达到一定量后才能肉眼见到效果，不可能每个人都相同。我理解如有精神异常病史，药物过敏、恶性皮肤病史、怀孕、皮

3、肤填充材料等可能影响或不宜进行中胚层治疗的情况，治疗前如实告诉医师；极少数人可能发生红斑、红肿、轻度疼痛、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重；套餐治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择： 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我个人情况对预定的治疗方式做出调整。 我对医院治疗前后的拍照表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 我并未得到百分之百成功治疗的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方案，治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗方案的相关问题。