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（行政机关名称）养老机构设立许可陈述申辩笔录时间：一年月日时一分至一时一分地点：陈述申辩人：（姓名、住址、工作单位、联系方式）许可办理人员：记录人：告知：（将申请人的申请内容，本机关拟作出的许可决定，涉及利害关系人重大利益关系的情况向陈述申辩人一一告知）。你是否听清楚了？答：听清楚了。（接着记录陈述申辩的内容）陈述申辩人签名：记录人签名:许可办理人员签名:
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