三级耳鼻喉专科医院评审标准实施细则.docx

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1、一、正确识别患者身份评审标准评审要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1C在诊疗活动中，严格执行“查L有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活对制度”，至少同时使用姓动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者名、年龄两项等项目核对患或其近亲属陈述患者姓名。者身份，确保对正确的患者2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生实施正确的操作。（）年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作

2、进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。二、加强医务人员有效沟通评审标准评审要点3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。C1 .有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医

3、生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 .信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。四、严格执行手卫生规范评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措JfcOC1 .根据手卫生

4、规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。2 .有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。3 .重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。4 .全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等（C

5、1 .根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。2 .有手卫生培训。3 .医务人员知晓并执行，手卫生依从性、正确性不断提高。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。六、落实临床“危急值”管理制度3.6.2有临床“危急值”报告制度与流程。3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制 度与流程。（）C1 .医技部门相关人员知晓本部门危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2 .医技科室相关人员按照危急值报告流程，即刻向临床发出危急值信息。3 .医护人员接获危急值报告后应记录

6、患者信息、危急值内容和报告者的信息，即刻向经治或值班医师报告，并做好记录。4 .医师接获危急值报告后按规定处置、追踪评价并在病历中记录。5.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。十五、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检脸项目满足临床需要。C1 .按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统

7、一管理，资源共享。2 .开展检验项目满足临床需要。3 .检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4 .检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5 .对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。6 .根据临床需要推出新项目。7 .能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支持。8 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.1.2能提供24小时急

8、诊检验服务。(C1.能提供24小时急诊检验服务。2 .急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3 .明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。4 .检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”并持续改进有成效。4.15.1.3实施危急值报告制度。C1 .有危急值报告制度与报告流程。2 .根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。3 .

9、检验人员熟悉危急值报告项目和范围、报告流程。4 .有完整的危急值报告资料。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。(CJ1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2 .检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3 .检验收费经过物价部门核准。4 .仪器、设备定期维护。5 .科室运用恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数

10、均能符合临床使用需求。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。(C1 .检验科主任为实验室安全责任人。2 .有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3 .保存完整的安全记录。4 .开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2

11、.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排C1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。工作流程以避免交叉污染。3 .若设结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。4 .进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.3实验室配置充足的安

12、全防护设施。C1 .根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2 .配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3 .设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4 .实验室出口处设有专用手部消毒设备。5 .对相关人员进行培训。6 .科室定期检查各种设施定期维护，保障正常使用。7 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.4有消防安全保障。C1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2

13、.设置专门的储藏室、储藏柜。3 .指定专门人员负责实验室的消防安全。4 .定期检查灭火器的有效期。5 .保持安全通道畅通。6 .责任部门定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。对消防安全检查发现的问题，及时整改。7 .相关人员知晓并落实。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.5实验室制订针刺伤、各种化学危险C1 .制订针刺伤、各种化学危险品职业暴露后应急预案。2 .相关人员知晓并执行职业暴露的应急措施与处置流程。品职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3 .实验室

14、工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4 .相关人员知晓并执行O【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。C1 .制订针对不同情况的消毒措施并实施。2 .定期监控各种消毒用品的有效性。3 .有标本溢洒处理流程。4 .相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。5 .保留各种消毒记录，记录完整。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求。C1 .依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程。2 .有明确的责任人。3 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.8实睑室建立化学危险品的管理制度。C1.建立化学危险品的管理制度。2 .建立化学危险品清单和安全数据表。3 .指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况