2023妊娠合并宫颈癌指南要点解读.docx

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1、2023妊娠合并宫颈癌指南要点解读子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，同时也是妊娠期最常见的恶性W瘤之一，发生率为（1.512）例/10万次妊娠，约占所有妊娠期恶性肿瘤的10%,多数患者确诊时处于I期。我国妊娠合并子宫颈癌的发病率有所增高，主要与高龄妊娠的增加密切相关。定义妊娠合并子宫颈癌广义是指妊娠期至分娩后612个月内新确诊的子宫颈癌，狭义是仅限定在妊娠期发现的子宫颈癌。分娩后612个月新确诊的子宫颈癌处理原则与非妊娠期子宫颈癌相同。本共识只针对妊娠期新确诊子宫颈癌，即狭义妊娠合并子宫颈癌而言。所有分期均采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期。诊断妊娠合并子宫颈癌常

2、见的症状为不规则的阴道流血和排液，阴道不规则流血为妊娠合并子宫颈癌患者的首发症状，占90.7%,很多时候会被误以为先兆流产或早产而延误诊断。对于妊娠期有不规则阴道流血或排液的患者，必须进行妇科检查，再结合孕期产检，选择是否接受进一步的检查。妊娠期出现异常阴道流血或排液推荐常规行妇科检查:推荐级别2A类X子宫颈有明显赘生物者推荐直接活检（推荐级别：2A类1子宫颈无明显赘生物、既往3年内未行子宫颈筛查者推荐行薄层液基细胞学检查（TCT）HPV检测（推荐级别：2A类1细胞学筛查结果ASC-US+HPV高危型阳性的患者或者细胞学筛查结果ASC-US的患者（包括LSlLASC-HxHSILAGC-AIS

3、）,推荐进行阴道镜检查和活检（推荐级别：2A类I对诊断困难的妊娠合并子宫颈癌孕1420周可以考虑子宫颈诊断性锥切，采用扁平锥切除方式（推荐级别：2A类1不推荐妊娠期行子宫颈管搔刮术（推荐级别：2A类I继续妊娠的指征早诊断、早治疗仍是肿瘤良好预后的关键。虽然有文献报道，妊娠合并早期子宫颈癌推迟治疗最长时间达282d,推迟治疗并未出现子宫颈疾病进展，分娩后5年内未见复发。FIGO指南推荐：确诊子宫颈癌时孕周20周者,无论是否有妊娠意愿应该立即终止妊娠并进行治疗。对于妊娠20-28周确诊子宫颈癌的患者,若有强烈继续妊娠意愿，须充分考虑患者年龄、疾病分期、妊娠周数及胎儿发育情况等进行评估，并与患者及家

4、属进行充分知情同意，告知相关风险。对于晚期妊娠（28周）合并子宫颈癌患者，原则上尽量延长孕周，提高新生儿生存率。妊娠合并子宫颈癌是否继续妊娠，需在不影响孕妇治疗效果的前提下，充分知情同意，尊重患者及家属的意愿，根据孕周、子宫颈癌分期及淋巴结状态等因素综合决定（推荐级别：2A类I高危病理组织类型的妊娠合并子宫颈癌不推荐继续妊娠，建议立即按照非妊娠期子宫颈癌进行治疗（推荐级别：2A类1评估妊娠合并子宫颈癌涉及到多学科管理，确诊后需组织多学科会诊，包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理科等共同管理，需进行子宫颈癌分期，确定妊娠周数,评估母体和胎儿发育情况等,采取个体化处理方案。妊娠合并子宫颈癌推

5、荐MDT管理模式（推荐级别：2A类）推荐超声用于监测延迟治疗患者的胎儿情况，尤其接受新辅助化疗者，每2周1次（推荐级别：2A类1IB期及以上延迟治疗患者可在中期妊娠后接受胸部X线检直屏蔽腹部）（推荐级别：2A类入影像学评估手段首选MRI平扫（推荐级别：2A类）。有条件可以选择PETMRI（推荐级别：2B类）终止妊娠的时机妊娠合并子宫颈癌分娩方式推荐剖宫产（推荐级别：2A类1腹部切口推荐采用腹直肌纵切口，子宫切口推荐子宫下段横切口，对于瘤体较大、邻近子宫下段切口者可以选择子宫体部纵切口（推荐级别：2A类I推荐孕34周前终止妊娠（推荐级别：2A类）采用新辅助化疗者可适当推迟终止妊娠时间（推荐级别：

6、2A类I治疗后的再生育建议目前没有明确证据表明子宫颈癌合并妊娠者治疗后再次妊娠与子宫颈癌复发有相关性。对于早期妊娠合并子宫颈癌，不保留本次妊娠胎儿又有再生育要求者，可以先进行评估，符合子宫颈局部切除者，可以先终止妊娠，6周后再行子宫颈锥切或子宫颈切除或根治性子宫颈切除。对于已经继续妊娠、获得正常新生儿的患者，目前没有证据支持在剖宫产时保留子宫。不保留本次妊娠胎儿但有再生育意愿的早期妊娠合并子宫颈癌患者，符合子宫颈局部切除指征者，可考虑终止妊娠后接受子宫颈锥切或子宫颈切除或根治性子宫颈切除，保留生育功能（推荐级别：2A类1不推荐已延长妊娠获得正常新生儿的患者继续保留子宫（推荐级别：2A类工妊娠期

7、HPV感染的管理对妊娠是否会增加HPV感染率现仍存在争议，已有研究结果显示，不同区域及人种中妊娠期HPV感染发生率差异较大(5.4%68.8%),在妊娠中晚期感染率较高。妊娠期HPV感染多为一过性,产后激素水平的恢复及免疫力的提高可使HPV被及时清除，研究显示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分别为26.7%和38.9%持续的高危HPV感染是产后CIN2+持续性的主要危险因素。目前没有针对妊娠期HPV感染的有效治疗手段，盲目进行HPV筛查可能会引起患者的焦虑情绪。因此，妊娠期不建议常规进行HPV筛查，仅在细胞学检测提示异常时，将HPV筛查作为补充检查手段。HPV对妊娠及子宫颈病变结局的影响妊

8、娠期感染HPV对妊娠及子宫颈病变结局的影响与非妊娠期相似，主要的危害是易发生低危型HPV感染引起的尖锐湿疣。母体感染HPV可能在整个妊娠阶段传播给胎儿(生殖器和肛门湿疣、眼结膜乳头状瘤及喉乳头状瘤)，其中新生儿喉乳头状瘤可引起上呼吸道阻塞，病死率较高。大部分HPV阳性新生儿可在出生6个月左右自行清除病毒。另外，早期暴露于HPV,会对胎儿及新生儿免疫功能产生影响。妊娠期间发生子宫颈疾病的表现和非妊娠期并无明显不同，如果没有明显症状，则对妊娠过程无太大影响。研究表明，HPV感染者的总早产风险与未感染女性相比没有差异，但可能与自发早产、胎膜早破有关。妊娠期子宫颈冷刀锥切会导致流产、早产或产妇出血，因此应尽量避免。HPV感染对分娩方式的影响妊娠合并CIN的患者分娩指征与一般产妇相同，若无剖宫产指征可阴道试产。由于妊娠期间CIN进展可能性低，产后自然转归率高，因此可随访至足月妊娠。HPV感染也不是剖宫产指征，新生儿喉乳头状瘤的发病率低，且剖宫产即使可降低新生儿经阴接触HPV的机会，也不能完全阻断感染HPV的可能性，所以分娩方式选择应以产科指征为主。但是当妊娠期HPV感染患者存在多发或者巨大尖锐湿疣病灶堵塞软产道时,应考虑行剖宫产,以防经阴道分娩造成局部组织裂伤、大出血等危险。