循证医学复习.docx

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1、1、循证医学EBM,就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合。2、循证医学基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以做出临床决策3、4、循证医学与传统医学的差异传统医学楣证医学证据来新动物实脸和体外实脍零散临床研究和过时的教科书临床研究收集证据不系统全面系统全面评价证据不重视重视判败指标实验室指标的改变，仪器或影像学结果（中间指标）患者最终结果（终点指标）治疗依据基础研究/动物实脸的推论个人临床经聆当前可获得的最佳临床研

2、究证据医疗模式疾病/医师为中心患者为中心5、学习循证医学的意义及时更新知识、节省时间、挽救生命、提供临床判断的依据6、循证医学将通过【促进物有所值的措施和利用、防止无效措施引入医学实践、淘汰现行使用的无效措施、限制使用昂贵抵消的措施】增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。7、循证医学实践的方法1）确定临床实践中的问题2）检索有关医学文献3）严格评价文献4）应用最佳证据，指导临床决策5）总结经脸与评价能力8、循证医学实践的过程1）提出一个临床问题（包括病人、干预措施、期望结果）2）寻找最佳证据（临床问题-检索策略-数据库输入检索策略）3）评价证据4）应

3、用证据5）效果评价（循证实践过程每一步的效果进行评价，每一步评价都有专门的评价标准）9、临床问题的来源病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防10、临床问题的种类Backgroundquestions背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等各方面ForegrOUndqUeStiOnS前景问题：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。（PICOanalysis）11、PICOAskyourselfPopulation(patient/condition)与诊断治疗有美的找人

4、处点（年餐、性则，种族）有待解决的娥人的何题（主要痍势.合并症以及其他有隘东毒义的走状等）Intervention(drug,procedure,diagnostictest,exposure)暴客的危险因素徐断往检验方法治疗方法Comparison时履短的干谀措施治疗药物、学第方法可能是空白对熏Outcome奉里实现的治疗日的，达到的治疗效果（如病死率、存活率等）12、回答不同类型问题的研究设计问题类型研究类型临床检杳前瞻性、肓法、与金标准进行比较诊断性检验前除性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究病例对照病例系列治疗RCT队列研究病例对照病例系列病因队列研究病例对照病例系列预防RCT队列研

5、究病例对照病例系列成本经济学分析13、临床研究证据分类1）按研究方法分类：原始临床研究证据及二次临床研究证据2）按研究问题分类：病因/诊断/预防/治疗/预后临床研究证据3）按用户需要分类：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、健康教育资料4）按照获得渠道分类：公开发表的临床研究证据、灰色文献、在研的临床研究证据、网上信息13、医学文献的主要类型医学文献14、研究设计层级Meta-analysissystematicreviewRCTsCohortstudiesCasecontrolstudiesnCasereportAnimalresearch15原始研究证据pri

6、maryresearchevidence1） RCT2） TheDoubleBlindMethod3） COhortStUdieS队列研究4） CaseControlStudies病例对照研究5） CaseSeriesandCaseReport病例系列和病例报告16、二次研究证据1）系统评价（systematicreview,SR）2）临床实践指南（Clinicalpracticeguidelines,CPG）3）临床决策分析（clinicaldecisionanalysis）4）临床证据手册5）卫生技术评估（healthtechnologyassessment,HTA）6）卫生经济学（hea

7、ltheconomics）研究17、临床研究证据分级SR和meta-analysisRCT、队列研究、病例对照研究、病例系列和病例报告、专家意见、动物实验/实险室研究18、循证医学证据资源分类5S模型：systems-summaries-synopses（摘要）-SyntheSeS（系统评价、综述）-studies6S模型：systems-summaries-synopsesofsyntheses-syntheses-synopsesofstudies-studies19、选择证据资源标准：从最高层开始-无法解决则转向下一层20、选择证据资源的标准1）循证方法的严谨性2）内容的全面性和特异性3

8、）资源检索的易用性4）可及性21、证据检索步骤1）分析提出的临床问题2）选择检索检索方式和数据库3）制定检索策略4）判断评估检索到的证据5）再次检索22、临床研究证据评价：对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度；如果真实可靠，进一步评价临床医疗的重要价值；如果既其实又有重要的临床价值，最后看这种数据能付用于具体的临床实践。23、高效阅读医学文献的基本步骤1）明确阅读目的2）熟悉文献的基本结构3）选择性阅读文献4）严格评价，去粗取精24、评价临床研究证据的基本原则1）研究证据的内在真实性（其研究方法是否合理、，统计学分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论）2）研究证

9、据的临床重要性（研究结果分身是否具有临床价值：RRR、ARR、NNT）3）研究证据的外在其实性（文章的结果结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值）25、评价临床证据的基本内容和方法内容：研究目的、研究设计、研究对象、观察测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济、研究结论方法：初筛证据的真实性和相关性、确定证据的类型、评价证据其实性和适用性26、证据快速评价方法GArEComparison GroupOutcomesGATE SMdy design (PECOTlthe shape of every epidemiological studyTimeParticipantsEx

10、posure GroupComparison GroupOutcomesGATE study appraisal UMB01S a SSgoJdOasca EalnSe UJ pfqOJoPU-SAllocationLongitudinal (cohort) studyAuA*uBntish doctorssmoking status measuredRandomised to aspirin or placebonon-smokersaspirinCross-SeCliOiia】 studyplaceboyes I I I Myocardial infarction-1-j 5 yearsR

11、CTDiagnostic test accuracy studyAuA*uClinical use of a diagnostic testRAMBO:recruitmentallocation、maintenance、blindorobjectiveoutcomesmeasurementThe4(GATBstudybiasesRecruitmentbiasAllocationbiasMaintenancebiass-II.1.“IOutcomesITYMeasurementbias201w11UA93Ha0ul.a28、评价临床意义的效果指标1）事件发生率：试验组事件发生率EER、对照组实践

12、发生率CER、预期事件发生率PEER2）绝对危险降低率ARR=ICER-EERl治疗证据的评价指标3）相对危险降低率RRR=ICER-EERI/CER4）预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数NNt=IZARR治疗证据的评价指标5）绝对危险增高率ARl=EER-CER（%）6）相对危险增高率RRI=（EER-CER）/CER=RR-I7）治疗多少例患者才发现一例副效NNH=1/ARI8）相对危险度RR:用于观测某种危险因素暴露组的时间发生率和对照组相同事件发生率的比值比，用于前瞻性的对照研究，通常RR=2方有临床意义9）比值比OR:用于回顾性病例-对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露组事件发

13、生比值的相对比，意义近RR10）可信区间CI:范围越窄，精度越高11）诊断性实验的临床意义评价指标：敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值29、系统评价（系统综述）：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论，随着新的临床研究结果的出现及时更新。30、系统评价的应用临床实践、科研工作、科学发展、医学教育、卫生决策31、2.不同点一般综述与系统评价的差别项目一般综述系统评价问题涉及面较广通常为临床需要解决的某一具体问题资料检索无严格规定

14、，易产生全面收集，有明确的检索策偏倚略及要求文献筛选无严格规定，筛选时有严格的方法学评价，公平速G易混入人为主观因素工一后滋应用，较少混入人为因素七皿收WUWGitaH32、系统评价步骤提出问题一确定系统综述目的，制定计划书一检索并选择研究一对收纳人的研究进行质量评价（Jadad量表）一收集资料一分析（定性、定量分析（meta分析）、形成结果一结果的解析一系统综述的改进与更新33、meta-分析：对具有共同研究目的的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。34、二、MetaAnaIysis的实质T计算平均值的方法（加权平均数）T通过估计“平均值”来估计“共同”疗效T利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性卜S吗4epm-合并效应%Hed=号0某个研究的效应w吗一某个研究得权重201419n4t*535、meta分析能解决的问题放大统计功效、解决临床分歧意见、增强疗效的可靠性和客观性、引出新见解Meta分析的缺陷：方法自身缺陷（观察、非研究等）一出版偏倚一原始报告的质量36、发表性偏倚：主要指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易被投稿和发表。发表性偏倚可能过分夸大预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策失误。发表性偏倚的识别：绘制漏斗图、计算失安全