心理治疗中的脱落.docx

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1、【摘要】脱落是指在心理咨询与治疗中，来访者由于种种原因在导致他前来寻求帮助的心理困扰或问题尚未解决之前就终止治疗的现象。研究者对脱落概念内涵的理解比较一致，但脱落的操作性定义存在多种且各有利弊。脱落在临床治疗中普遍存在；脱落率在跨研究间的结果差异很大，并受到脱落的操作性定义和研究设计类型的重要影响。传统的静态的变量在预测脱落时存在明显局限，治疗同盟等治疗过程预测变量近年来得到更多重视，并丰富了我们对来访者脱落的深入理解。为减少脱落，研究者建议为来访者提供治疗前准备，对治疗过程中的关键变量进行评估并根据具体情况采用合适的干预策略。未来研究需要完善脱落的操作性定义，更多地在自然治疗设置下进行研究，

2、进一步深化脱落的预测变量研究，并关注治疗外重要事件及文化背景对脱落的影响。关键词：脱落；脱落率；预测变量；操作性定义；心理治疗在心理咨询与治疗的效果研究领域，研究者普遍认为存在剂量效应，即来访者必须要坚持参与治疗并达到足够多的次数之后才有可能发生积极的改变。这表明足够次数的治疗是治疗成功的必要前提。但在临床实践中，普遍存在来访者由于种种原因在心理困扰或问题尚未解决之前就终止治疗的现象，即从治疗中脱落。很多研究表明，在实际的心理咨询和治疗过程中，脱落的发生率很高。例如，WierZbiCki和PekaIik的元分析研究显示，约46.8%的来访者会从治疗中脱落；还有研究发现，多个公立心理治疗临床中心

3、的来访者脱落率超过50%,甚至有研究发现心理咨询与治疗过程中的脱落率高达50%70%o脱落通常被看作治疗中的显著负性治疗事件，它会给来访者、治疗师、服务机构乃至全社会造成消极影响。例如，研究发现，与坚持治疗的来访者相比，脱落者的疗效更差，对治疗更不满意，无望感更强；脱落者的家庭、朋友、同事等也承受着由其症状和损伤所带来的负担；治疗师会因来访者脱落而产生挫败感，感觉被来访者拒绝或抛弃；服务机构也因脱落而面临收入减少和时间成本增加的问题。由于来访者脱落的普遍性以及脱落对于治疗效果、治疗师、服务机构等各方面的消极影响，过去60余年来国外研究者对脱落的发生率、预测变量及应对策略等方面进行了大量研究。近

4、年来，脱落研究的重点也发生了一些新变化，包括逐渐从静态的影响因素研究转向动态的作用机制研究，更关注脱落的研究设计问题以及重新看待脱落的消极影响等。而国内对脱落的研究尚处于起步阶段，鲜有对脱落研究的文献梳理和理论思考。在中国文化情境下开展来访者脱落的相关研究，有助于我们深入认识这一现象，理解中国文化情境下脱落对来访者、治疗师各方面的消极影响以及脱落的形成原因，从而为找到降低脱落率的方法做好理论上的准备，并为相关的教育和服务机构工作的有效开展提供依据和建议。基于此，本文拟对来访者脱落的定义、发生率、预测变量以及预防策略进行梳理，并对未来研究进行展望，以求为后续研究提供参考和启示。1脱落的定义1.1

5、 脱落的概念内涵和脱落对应的英文词汇有多个，其中包括dropout,prematurediscontinuation,prematuretermination,unilateraltermination,attrition,earlywithdraw,therapeuticabandonment等。不同的词汇反映了研究者对脱落的不同理解。比如，prematurediscontinuation和prematuretermination强调脱落为一种不成熟的治疗中断行为，unilateraltermination则突出脱落为未与治疗师达成一致的单方面退出，而withdraw单纯表达来访者从治疗中主

6、动退出。研究者对于以上哪个词汇最能表达脱落概念这一点上存在争议，但对于脱落的概念内涵有着共识性的看法，即认为来访者开始了治疗，但在导致他前来寻求治疗的问题（包括症状、功能损伤、痛苦等）没有解决之前，来访者就在没有获得治疗师同意或没有与治疗师商量的情况下中断了治疗。1.2 脱落的操作性定义尽管研究者都同意将脱落看作对治疗性干预的不成熟的中断，但在对脱落下操作性定义的方法上存在着显著差异。下面介绍几种被研究者广泛使用的脱落的操作性定义。脱落的第一种操作性定义采用“特定剂量”法，认为来访者没有完成特定次数的会谈即为脱落。这种操作性定义基于剂量效应理念，认为当事人要获得治疗性改变就必须达到最低会谈次数

7、。“特定剂量”法在早期研究中使用较多，也往往以真实临床工作中的来访者为研究被试。“特定剂量”标准只要确定好最低会谈次数，就可以客观判断来访者是否脱落，易于操作。但不同研究者对于最低会谈次数的设定标准存在争议。Lowry和Ross调查了治疗师主观上认为治好某类症状需要的最低会谈次数，结果差异非常大。同时，来访者的个体差异也非常大，有的来访者可能通过几次会谈就能解决问题，而有的来访者可能会谈100次仍不能解决问题。脱落的第二种操作性定义以“来访者爽约”为标准。如果来访者在会谈结束时同意继续治疗，但下一次会谈时既没有出现，也没有提前取消，即可视为脱落。“来访者爽约”标准具有较高的信度和表面效度，但可

8、能存在着来访者主动告知治疗师终止治疗可自身问题并没有得到解决的现象，而这种不成熟的终止治疗行为在“来访者爽约”标准下却不被视为脱落，这显然和脱落的内涵相悖。第三种操作性定义以来访者“未完成治疗协议”为标准。这种操作性定义在近20年来被大量地运用在效力研究中，研究者往往招募特定的患者为被试，设定某种治疗方法和临床设置，并签订治疗协议，中途退出者即被视为脱落者。“未完成治疗协议”方法中治疗次数的设定往往基于剂量效应，因而它的利弊与“特定剂量”标准的利弊非常相似，主要的不同之处在于，“特定剂量”标准往往应用于真实临床情境中，而“未完成治疗协议”标准往往应用于实验设计类的心理治疗研究中。脱落的第四种操

9、作性定义为“治疗师评定”法，即由治疗师来判断自己的来访者是否脱落，来访者未达到事先设定的治疗目标就终止治疗，即被视为脱落。该方法近年来得到越来越多的应用。基于对来访者的熟知和对治疗过程与结果的了解，治疗师对于自己的来访者是否属于脱落有着更为恰当的认识和判断，因而“治疗师评定”这个方法被认为更可靠，与其他操作方法相比具有更高的一致性。但这种依赖于临床的判定方法可能也会存在偏差，因为来访者和治疗师对于治疗目标和所需会谈次数的期望可能不一致，治疗师的主观判定也可能会有明显误判。此外，还有“临床显著变化”、“平均分割程序”、“单方面终止，等界定脱落的方法，但这些操作性定义在近20年来研究中应用较少，在

10、此不作详述。脱落的以上几种操作性定义都在某一个面向上与脱落的内涵相符，但并没有哪一种操作性定义得到研究者的一致认可。研究者往往根据自己的研究目的或研究设计而采用不同的操作性定义。在研究的实际实施过程中，脱落的以上操作性定义也有重合之处。例如，进行脱落元分析的研究者往往将“特定剂量”标准和“未完成治疗协议”标准合并为“预设会谈次数”，因为它们都事先设定会谈次数，有客观的次数指标；也有研究者将“单方面终止”、“显著临床改变”等标准纳入“治疗师判定”标准中，因为是否发生了单方面终止或是否有显著临床改变，往往由治疗师来判断。在脱落研究中，脱落的操作性定义决定着脱落的具体测量方式和测量程序。对同一被试群

11、体的心理治疗脱落率进行测量时，就可能因为所采用操作性定义的不同而导致结果的差异。因此，研究者在脱落的操作性定义使用上没有达成共识，这使得操作性定义本身影响着脱落的发生率和脱落前因变量的预测力，也导致研究结果在跨研究间难以进行有意义的比较。这将在下文详细阐述。2脱落的发生率已有的脱落研究主要探究了脱落的发生率和预测变量。尽管很多研究报告了较高的脱落率，但不同研究得出的脱落率差异很大，甚至出现相互矛盾的结果。deHaan等人综合分析了48项儿童青少年心理治疗脱落的研究后发现，脱落率最低为16%,最高为75%,波动幅度近60%。有研究者考察了患焦虑症的儿童青少年的心理治疗脱落现象，发现脱落率在14.

12、4%51.3%之间波动。还有研究发现焦虑障碍患者的脱落率要高于抑郁症患者；但另一项研究显示焦虑症患者的脱落率又低于包括抑郁症在内的其他心理障碍患者。考虑到单个研究之间脱落率的巨大差异，有研究者综合性别、治疗形式、疾病类型等因素采用元分析方法得出了平均脱落率。但不同元分析得出的结果也存在明显差异。例如，以成人的心理治疗脱落为例，Wierzbicki和Pekarik(1993)的元分析研究涉及到125篇心理治疗脱落文献，发现成人的平均脱落率为47%,而SWift和Greenberg(2012)开展的涵盖了669项心理治疗脱落研究的元分析显示，成人的平均脱落率为19.7%O此外,在脱落的元分析研究中

13、，研究者通常采用研究样本中脱落率的中位数或加权平均值来表示平均脱落率，但由于方差较大，所得出的结果只是综合了不同研究结果后的平均值，抹去了单个研究的特征，难以推论到具体的单个研究中。脱落率之所以在不同研究间存在巨大差异，是因为脱落率极易受患者群体特征、治疗师特征、治疗设置等各种因素的影响。实际上，以往研究在以上各个因素上不尽相同，而每个因素的差异都可能引起脱落率的波动，这导致了研究者在探讨某个群体或某种治疗方法的脱落率时难以得出具有跨研究一致性的结论。在影响脱落率的众多因素中，操作性定义和研究设计类型是比较特殊的研究设计方面的变量。关于脱落的每个实证研究均会采用某种研究设计类型，也都需要选用一

14、种测量脱落率的操作性定义，它们属于研究程序的一部分，和来访者脱落没有必然的因果关系，但会直接影响到脱落率的测量结果。研究者认为这两个变量可能是造成脱落率在不同研究间存在巨大差异的最重要的原因。2.1 脱落的操作性定义对脱落率的影响Warnick等人(2012)曾使用3种操作性定义对一家儿童青少年心理门诊4年间的1098个家庭案例进行研究，结果发现，采用“来访者爽约”标准得出的脱落率为56.6%,采用“治疗师判定”标准得出的脱落率为63.1%,而采用“特定剂量”标准得出的脱落率为88.1%。还有研究者采用元分析方法探讨了脱落的操作性定义对脱落率的影响。综合不同时期的元分析研究结果来看，以“来访者

15、爽约”为标准得出的脱落率通常比较低，以“治疗师判定”为标准得出的脱落率通常很高，而采用“特定剂量”和“未完成治疗协议”这两个标准得出的脱落率很不稳定，有时高于、有时又低于其他标准下得出的脱落率。究其原因，可能正如前文所述，“来访者爽约”主要测量的是回避与治疗师讨论结案而单方面终止的情况，排除了其他许多临床状况，因而测量出的脱落率偏低。而“治疗师判定”法通常被更符合真实临床情况的效果研究所采用，涵盖了更多不成熟结窠的临床情况，因而测量出的脱落率较高。而“特定剂量”或“未完成治疗协议”这两种标准均涉及到事先主观规定的会谈次数，其脱落率容易受规定次数的多少、被试群体特征等因素的影响而出现波动。在符合

16、脱落的内涵前提下，操作性定义所涵盖的脱落的临床情况越多，采用该操作性定义的研究所测量到的脱落率就会越高。从这个角度来讲，“来访者爽约”标准直接以一种脱落的具体临床情况来定义脱落，所以该操作性定义下的脱落率就会相对较低；而“治疗师判定”标准涵盖了更多可能的脱落的临床情况，所得脱落率相对会更高。“特定剂量”标准和“未完成治疗协议”标准可能看上去容易操作，但存在的问题是不能准确地反映脱落内涵。比如，有的来访者于预先约定的次数之前解决了心理困扰而决定终止治疗，但这种情况会被判为脱落;也有的来访者虽然完成了预定次数的会谈，但并没有解决最初来就诊时的心理困扰，只是因为会谈次数不够多而没有机会脱落。因而有研究者认为，采用预先设定次数来定义的这两个操作性定义测量的脱落并非真实的脱落，并使得脱落的研究结果复杂化。2.2 脱落研究设计类型对脱落率的影响脱落领域的研究设计通常分为效力研究和效果研究。效力研究通常采用实验设计法。为了得出在控制了各种条件后的脱落率或脱落影响因素的理想结果，研究者事先设定治疗方案和协议，随后招募