山西省伤残等级评定申请书.docx

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评残申请（县、市、区）退役军人事务局：本人姓名,身份证号：,户籍地：,入伍（参加工作）时间：,退伍时间：。现工作单位（或居住地）:（无工作填居住地）。联系电话：O负伤时所在部队（单位）：何时何地因何致残：O身体致残部位以及目前伤残情况：O本人负伤致残现有档案资料情况：（一）原始档案记载情况：（二）原始医疗病历记载情况：O根据伤残抚恤管理办法等有关规定，现申请评残（或调整等级）。申请人（签字）：年月日