中小学生健康体检表3-5-16.docx

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1、市区（县/镇）小学/中学体检编号：XX省学生健康体检表学生姓名:学校校名:XX省学生健康网填表说明一、填写要求（一）XX省学生健康体检表（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订，每生每年一份，义务教育阶段和高中阶段可共用“封面及填表说明”分别装订成册。（二）体检编号由学校根据年级班级统一编制。（三）体检医师应认真询问学生的过敏史、预防接种史、既往病史并做好记录。（四）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改，医师检查完毕应签写全名。（五）体检表按照一学年体检一次进行填写，除每年度一次的视力检查，其余视力检查可由学校在体检表内记录。（六）各地根据文件要求和当地实际增加的

2、项目应填写在体检表“新增”中的空栏处。（七）实验室检查项目应将化验单粘贴在体检表上。二、其他要求（一）学校应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时将体检表转入新校。（二）学校及体检机构要对学生个体体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。（三）体检结果录入系统时，数值类项目应按照体检表中实际值录入；疾病类项目根据体检表中结论项应打“。（四）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面/电子形式告知学生或家长，并做好登记和随访。三、微信扫描体检表首页二维码可注册查询学生健康体检信息。姓名：性别：口男女出生日期:民族:生源：口城市口乡村年级:班级：学籍号：身份证号:

3、父/母姓名:联系电话:家庭住址：月经初潮/首次遗精年龄:既往重要病史及时间:体检日期体检单位形态指标医师签名身高（cm）体重（kg）身体质量指数（BM1.）胸围（Cm）腰围（cm）臀围（CIn）腰臀比眼科医师签名二三四右左右左右左右左裸眼视力戴镜视力屈光度右左球镜（S）柱镜（C）轴位（A）球镜（S）柱镜（C）轴位（A）验光单黏贴处眼位（0=正位；I=外斜视；2=内斜视；3=垂直斜视；9=需进一步检查）眼球运动（0二正常；I=异常;9二需进一步检查）眼嗡睑内翻倒睫（0二无；1二有；9二需进一步检查）肿物（0二无；I=有;9=需进一步检查）上睑下垂（0二无；1二有；9二需进一步检查）结膜充血充血（

4、0二无；1二有；9二需进一步检查）分泌物（0二无；1二有；9二需进一步检查）色觉（0=正常；I=色盲；2=色弱）内科医师签名心（0=正常；I=心音异常；2=心律异常；3=先天性心脏病术后；4=需进一步粒查）肺（0二正常；1二呼吸音粗；2=干、湿罗音；9二需进一步检查）肝（0二未触及异常；9二需进一步检查）脾（0:未触及异常；9二需进一步检查）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）脉搏（次/分）肺活量（m1.）夕卜科医师签名头部（O=正常；I=异常；9=需进一步检查）颈部（0=正常；I=斜颈；9=需进一步检查）胸部（0二正常；1二鸡胸；2二漏斗胸；3二扁平胸；4二胸廓不对称；9二需进一步检查）脊柱

5、（0二正常；1二胸弯型；2二双主弯型；3二腰弯型；4=胸腰段弯型；9=需进一步检查）四肢（0二正常；I二膝内翻;2二膝外翻；3二肘外翻；4=肘内翻;5=关节畸形；6二关节活动受限；7二步态异常；9二需进一步粒查）皮肤（O=正常；I=湿疹；2=白瘢风；3二血管瘤；9二需进一步检查）淋巴结（0=正常；I=颈部肿大；2二腋下肿大；3;其他部位肿大；9=需进一步检查）口腔科医师签名踽齿乳龈（颗数）踽损未填充（d）因缺失（m）踽损已填充（f）恒踽（颗数）踽损未填充（D）因，缺失（M）制损已填充（F）牙外伤（O二无;1二有）牙列不齐（0二否；1二是）颌面部发育（0二正常；1二开唇露齿；2二上颌前突；3二下

6、颌前突；4二上颌后缩；5=下颌后缩）恒牙萌出情况恒牙未萌017161514131211212223242526274746454443424131323334353637牙周（0二正常；丁牙结石；2二牙龈炎；3二牙周炎）耳鼻喉科医师签名耳（0二正常；I二町耳宁栓塞;2二外耳道炎;3=中耳炎；4二鼓膜穿孔；5二听力异常；6二耳前屡管；7二耳廓畸形；9二需进一步检查）鼻（0二正常；I=鼻炎；2=鼻窦炎；3二鼻中隔偏曲；4二鼻息肉；5二嗅觉异常；6二需进一步检查）扁桃体（O=正常；I=I度肿大;2=度肿大;3=I度肿大;4=扁桃体切除术后；9二需进一步检查）实验室检查医师签名血常规丙氨酸氨基转移酶结核分枝杆菌感染检测询问有无可疑症状或接触史（0二阴性；I二阳性；2=强阳性，需进一步检查）新增体检项目检查医师签名健康指导意见（详见个体报告单）主检医师签字签字日期注”项目仅小学一年级、初中一年级检测，入学体检时已测过的可以不测。