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XXX学校XX级学生自主实习申请表姓名性别学生电话专业（班级）家长电话家庭详细地址接收实习单位接收实习单位联系电话申请理由接收单位及意见接收单位盖章年月日家长意见家长签字：年月日班主任意见班主任签字：年月日专业部意见签字盖章：年月日教务处意见签字盖章：年月日1、后附实习单位接收证明、单位资质证明（复印件或照片）。备注
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